营养支持与COPD

营养支持与COPD,住院病人中存在普遍的营养不良增加住院病人病死率显著增加平均住院时间和医疗费用的支出营养不良在ICU患者中常见,一 概述,营养不良犹如“冰山”现象,自身相食,普遍存在多种应激状况，如感染、创伤等机体分解代谢明显高于合成代谢，机体组织处于分解、耗损的状态这种耗损又非外源性营养所能补充,重症患者代谢特点：脂肪、蛋白质含量下降，体重下降,二 临床营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官结构与功能；调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体应激、抗感染能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，维持人体蛋白质 酶 免疫蛋白 凝血因子 .维护肠道屏障及其功能改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,三 ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,促进伤口愈合,改善消化道结构,减少损伤的分解代谢,改善临床结果,降低并发症,缩短住院时间,减少相关花费,足量的热卡摄入改善预后过度支持的风险：加重代谢紊乱加重脏器负担加重免疫紊乱影响预后的手,四 过度营养支持的风险,应激早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，保护器官 应及早期的结构及功能，减轻器官功能衰竭 应激后期：加速组织修复，促进康复,五 疾病阶段与热卡需求,保护脏器功能胃肠道，多脏器功能衰竭的发动机,六 营养支持的深层意义,七 重症患者的营养支持,热卡需求 (允许性低热卡)营养评估方法营养素开始时机途径选择,允许性低热卡,有研究支持更低的热卡摄入对机体有益在动物研究中发现，限制热卡摄入可延长生命周期，提高生殖细胞存活率，可能延长人类的寿命相关标志物其中可能的机制包括： 降低代谢率和氧化率，上调细胞膜氧化反应，提高胰岛素敏感性，改变心血管疾病危险，提高心肌梗塞耐受性以及改变神经内分泌和交感神经系统功能,重症患者急性应激期营养支持掌握”允许性低热卡”原则（20-25Kcal.kg.d;）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加30-35Kcal.kg.d;）（推荐级别：C级）,CSPEN（中华医学会肠内肠外营养学分会）推荐意见,营养不良的筛查和评价,三头肌皮褶厚度上臂中部肌周长肌酐/身高指数氮平衡测试.,人体所需营养素,碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、维生素、矿物质、膳食纤维三大营养物质：碳水化合物（50%-60%）脂肪（40%-50%）蛋白质三小营养物质：电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴维生素：水溶性、脂溶性,营养支持的途径：,肠外营养（PN）,肠内营养 (EN),肠内营养确定合理的实施途径,危重症患者营养支持的时机,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗包括大剂量使用血管活性药物或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持器官灌注），应暂停营养支持直至复苏完全和病情稳定开始喂养前，应对以下项目评估，体重，入院前营养摄入情况，疾病严重程度，合并症及胃肠道功能对于血药营养支持治疗的危重患者应当优先选择EN而非PN应当在入院后最初24-48小时内早起开始肠内营养，争取在48-72小时达到喂养目标危重患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（EN），肠外营养7天后再给,肠内营养的理论基础,食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改善腹腔有关器官，特别是肠道血液灌注与氧供；增强肠蠕动，促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位70%-80%的主动免疫组织位于相关性淋巴组织维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险 局部肠粘膜营养作用促进胃肠激素分泌促进胃肠液分泌供养保护性菌群或从外界补充益生菌，刺激其生长保护肠粘膜屏障,不能放弃早期营养：滋养,肠内营养（EN）支持,肠内营养的优越性，肠道的“四屏障学说”,维持肠道固有菌从的正常生长,维持胃酸及蛋白酶分泌,肠内营养（EN）的禁忌症,肠梗阻、肠道缺血：肠管孤独扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征：增加腹腔压力，增加反流及吸入性肺炎的发生率，呼吸、循环功能进一步恶化,1、整体思路,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人的恢复,肠外营养+管饲 单纯管饲 管饲+经口进食 正常经口进食,2、总体原则相同,胃肠道-重中之重不能喂养，至少也得滋养循序渐进-帮忙而不是添乱不增加呼吸负担,炎症反应与氧化应激40%-45%COPD病人有营养不良 蛋白质分解增加40%-45%，骨骼肌分级甚至超过100% 明显的负氮平衡，每天丢失氮20-30g 糖异生增加，代谢或利用障碍 脂肪代谢加速影响深远 体重下降 呼吸肌力量下降-呼吸肌疲劳 四肢肌肉力量下降 免疫能力下降 胃肠道功能下降 营养支持改善预后,八 COPD患者与营养,COPD发生营养不良的相关因素,年龄、性别、婚姻、精神心理因素胃肠道因素能量消耗增加体液因素缺氧,COPD营养不良对机体的影响,营养不良可导致COPD 患者骨骼肌显著耗竭，进而呼吸肌结构发生变化，呼吸肌张力和耐力均降低，运动耐量降低，呼吸肌容易疲劳，影响呼吸功能。COPD 合并营养不良者营养障碍直接导致感染的易感性和免疫功能障碍，易使患者呼吸系统受到