妊娠合并糖尿病规范化诊治PPT演示课件

,妊娠合并糖尿病规范化诊治,.,妊娠期糖尿病（GDM）,定义：以往定义是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者概况：IADPSG在2010年更新了诊断标准，随后在2011年ADA也接受了IADPSG的诊断标准。我国也已修改GDM诊断标准，卫生部全国医疗服务标准委员会公布了GDM诊断标准,.,诊 断,强调妊娠期首次检查应进行血糖检测，将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来初次产前检查 所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）或随机血糖测试 。（结果） 显性糖尿病，也叫孕前糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同 若未证实患糖尿病，但FPG 5.1mmol/L 但小于 7.0 mmol/L ，则直接诊断GDM;如FPG 5.1mmol/L、 4.4mmol/L则直接行75gOGTT ，否则到24-28w再行75gOGTT筛查,.,糖尿病高危因素,临床症状“三多一少”糖尿病家族史不良生育史胎儿过大、羊水过多、重度妊高征反复念珠菌感染严重感染史肥胖高龄空腹血糖阳性者,.,诊 断,24-28周筛查GDM (行75g OGTT ) GDM的诊断标准：达到或超过下列至少一项指标： FPG 5.1 mmol/L 1h餐后血糖水平10.0 mmol/L 2h餐后血糖水平8.5 mmol/L,.,新诊断标准的特点,75gOGTT的切割值不同 取消了IGT的诊断 增加了显性糖尿病的诊断 筛查模式：推行“一步法” ,取消“两步法”,.,与以往不同的更新点,第一、诊断标准更为简单：由原来的100 g OGTT试验 75 g OGTT试验，四点血糖变为三点血糖；第二、OGTT血糖界值下降：将空腹血糖的诊断标准由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，将负荷后2小时血糖的诊断标准由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；第三、诊断方法更加灵活：OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM;第四、诊断划分更加明确：进一步区分出孕前糖尿病和GDM，；第五、规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病可能，规定对GDM患者在产后612周进行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次。,.,.,.,妊娠糖尿病对母儿影响,对孕妇的影响：（1） 胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率15-30% （2）妊娠期高血压发生率为正常妇女的3-5倍（3）糖尿病孕妇抵抗力下降易感染、泌尿道感染常见（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍（5）巨大儿发生率增高、难产、产道损伤，手术产（6）易发生酮症酸中毒,.,妊娠糖尿病对母儿影响,对胎儿的影响： （1）巨大儿发生率增加：25%42% （2）胎儿宫内生长受限：发生率21% （3）早产儿：发生率10%25% （4）胎儿畸形率增高：6%8%对新生儿影响： （1） 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加 （2） 新生儿低血糖 （3） 新生儿红细胞增多症 （4） 新生儿远期并发症,.,治 疗,妊娠期治疗原则糖尿病强化治疗定义:以使血糖达到或接近正常为目标，并使用所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调： 早期治疗 综合治疗 治疗措施个体化,.,糖尿病的基本治疗方案（五架马车）,教育咨询,血糖监测,药物治疗,饮食治疗,运动治疗,控制血糖减少并发症,.,三、妊娠期血糖控制标准：, 孕妇在无明显饥饿感的情况下空腹： 3.35.6mmol/L（60100mg/dl）餐前30分钟：3.35.8mmol/L（60105mg/dl）餐后2小时： 4.46.7mmol/L（80120mg/dl）夜间： 4.46.7mmol/L（80120mg/dl）相应的尿酮体（）,.,（一）饮食疗法：80% 是基础治疗目标：严格限制碳水化合物的摄入 控制血糖在正常范围满足母儿足够的能量需要不发生饥饿性酮症,.,基本内容：（营养师配餐）热卡2535卡/公斤/日，碳水化合物每日不超过250g。膳食配比：碳水化合物 4555% 蛋 白 质 2025% 脂 肪 2530% 烹调方式以清淡为主，少食或避免煎、炸,.,总热量的计算,1.妊娠前半期 IBW2530kcal/kg/d +150kcal 妊娠后半期 IBW2530kcal/kg/d +350kcal 哺乳期 IBW2530kcal/kg/d +600kcal2.确定碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例 3.计算出三大营养素每日实际需要量,.,糖尿病患者饮食推算,以下是糖尿病患者每天所有食物（食物内容包括了零食在内）的计算，所得结果可作为饮食摄入的参照，在开始的时候建议用称来称量每一种食物的重量。 （1）食物交换总份数 = 标准体重(kg)/3(04)*标准体量(kg)/18； （2）标准体重(kg) = 身高(cm)105 （3）体型判断：相对体重指数 = 实际体重(kg)/标准体重(kg) 相对体重指数：0.81.2，为正常体型； 相对体重指数：1.2，为肥胖体型； 相对体重指数：0.8，为消瘦体型。 （4）状态： 正常体型的卧床，肥胖的轻劳动强度，每日能量摄入25kcal/ (标准体重) kg 正常体型的轻劳动强度，肥胖的中劳动强度，消瘦的卧床，每日能量摄入30 kcal/ (标准体重) kg 正常体型的中劳动强度，肥胖的重劳动强度，消瘦的轻劳动强度，每日能量摄入35kcal/ (标准体重) kg 正常体型的重劳动强度，消瘦的中劳动强度，每日能量摄入40 kcal/ (标准体重) kg 消瘦的重体力劳动，每日能量摄入为45 kcal/ (标准体重) kg （5）说明：（1）中的*指状态时为0，每递增1级体力劳动或消瘦加1，每递减1级体力劳动或肥胖减1。,.,基本内容：实行少量多餐制（56餐：三大餐、三小餐：7-9、12-15、18-20）补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感。 饮食治疗3-7天，血糖控制不满意或发生饥饿性酮症，增加热量血糖有控制不满意，可增加运动或改用胰岛素。,饮食疗法,.,糖尿病食物交换份表,等值谷薯类交换表 (每交换份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90kcal),.,糖尿病食物交换份表,等值蔬菜交换表 (每交换份蔬菜供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90kcal),.,糖尿病食物交换份表,等值肉蛋类食品交换表 (每交换份肉类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90kcal),.,糖尿病食物交换份表,等值大豆食品交换表 (每交换份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90kcal),等值奶类食品交换表(每交换份奶类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90kcal),.,糖尿病食物交换份表,等值油脂类食品交换表(每交换份油脂类供脂肪10克，热量90kcal),等值水果类交换表(每交换份水果类供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90kcal),.,各类食物营养成份表,一、谷类及其制品,.,预防：体重与饮食控制！,孕前BMI 孕期总体重增长（Kg） 低 29.0 晚餐前午餐前。血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素34u每4g 糖使用胰岛素1u,.,胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察23天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。胰岛素剂量调整:早餐前血糖-晚间中效胰岛素午餐前血糖-早晨短效胰岛素晚餐前血糖-早晨的中效胰岛素或午餐的短 效胰岛素睡前血糖-晚间短效胰岛素,.,正常：空腹3.35.6 餐后2小时4.4-6.7mmol/L,方案: R - R - R - N 空腹 早餐 中餐 晚餐 （22:00）D1： 4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0D2：胰岛素： 0 10 4 (餐前30) 0血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3：胰岛素： 0 14 6 (餐前30) 0血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/LD4:胰岛素： 0 14 8 (餐前30) 0血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L,7.5,4,6.8,6,6.3,8,4.8,8,.,使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应避免与-受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症,.,低血糖：血糖100200u，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质,胰岛素治疗的不良反应及处理,.,（四）、孕期实验室检查及监测孕妇：动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿酮体糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定糖尿病（DM）者：每12月测定一次妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDM A2级（FPG5.8mmol/L,或经饮食控制餐后2小时血糖6.7mmol/L，需用胰岛素控制）者：检查眼底,.,孕期实验室检查及监测,胎儿无应激试验(NST)：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超声检查：妊娠2022周行常规超声检查：除外畸形妊娠28周后每46周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病,.,（五）、分娩时机及方式：,母亲胎儿,.,分娩时机：,无妊娠并发症，胎监无异常：妊娠39周住院，待预产期终止39w之前终止需确立胎儿肺成熟度应用胰岛素治疗，血糖控制良好：妊娠3738周入院，检查宫颈成熟度，39周后终止有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止DM伴微血管病变者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止尽量在血糖控制正常2-3天后终止妊娠,.,分娩方式： 糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变合并重度子痫前期胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常剖宫产史、死胎、死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征,.,（六）、产程中及产后胰岛素的应用选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每2小时一次。血糖维持在4.46.7mmol/L（80120mg/dl），根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量,.,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,.,（七）、产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按34 g 葡萄糖加1u 胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素用量较产前减少1/22/3，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：空腹 4.4-6.7 mmol/L， 餐后2小时：4.4-7.8 mmol/L。,.,（八）、新生儿护理及监护 易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧出生后30分钟内测末梢血糖，动态监测血糖(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂奶出现低血糖（5mmol/l pH7.3,.,酮症酸中毒治疗原则及方法,一、一般措施： (1)抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血气分析。并留置针头即刻连接输液装置。(2)采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。 (3)昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。(4)按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血氧饱和度80mmHg者给予吸氧。,.,酮症酸中毒治疗原则及方法,二、小剂量胰岛素治疗：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。方法： NS胰岛素(成人按0.1U/kg.h体重(儿童0.25U/kgh)，46U/h，一般不超过10U/h，以每小时5001000ml速度静脉滴注，使血糖以4.25.6mmol/h的速度下降，并消除酮体(每12h检查1次血糖及酮体 )。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。酮体消失后胰岛素用量为23U/h，治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿、低血糖当血糖下降至13.9mmol/L （250mgdl）时，改输5%葡萄糖(或糖盐水)，速度减慢，以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)，可按胰岛素(U)葡萄糖(g)=1214给药(5%葡萄糖500ml+RI612U)。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖(+)时可以过渡到平日皮下注射治疗。,.,酮症酸中毒治疗原则及方法,三、补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水46L。补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/31/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于2428h内补足。,.,酮症酸中毒治疗原则及方法,四、纠正电解质紊乱：主要是补钾，或酌情补镁、补磷。DKA时患者总体钾丢失严重，通常达3001000mmol/L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K+进入细胞内；血容量补充也能产生