第二节胸椎骨折

胸椎骨折,1,胸椎骨折,一丶概述胸椎骨折与脱位占脊髓损伤首位。山于胸椎椎管矢状径小，一旦发生骨折与脱位，其脊髓受损率达50以上，尤以椎体爆裂性骨折为甚。胸椎的骨折脱位多为严重的高能损伤所致，可产生完全性神经损伤，同时易并发颅脑或胸部损伤，在病情观察时应注意。（一）病因1.椎体单纯压缩骨折 为临床最常见类型，山高处坠落屈曲纵向暴力所致，前柱压缩，中、后柱不变。2.椎体爆裂骨折 主要是与脊柱平行暴力所致，可同时伴有旋转移位，椎体后部常向后凸，脊髓损伤伴发率最高。3.剪力型脱位 来自与脊柱纵轴垂直的暴力，使脊柱强烈屈曲，同时使上段椎骨向前移位。椎体前部压缩或崩裂，后方韧带断裂，关节突骨折或脱位。,2,胸椎骨折,（二）分类由于暴力不同引起的损伤类型较多，且对脊柱三柱的影响不同，脊髓和脊神经根受累程度的差异，使分类意见不一。目前大多数学者倾向于以脊柱三柱理论为依据进行分类。1稳定性损伤指三柱中有前中或中后两柱完整者。包括胸椎椎体单纯性、楔形压缩性骨折，横突骨折，棘突骨折。2不稳定损伤即三柱中有二柱破坏者。包括椎体爆裂性骨折，椎体严重楔形变伴小关节半脱位，伸展型骨折，Chance骨折，剪力型脱位，椎弓根峡部骨折。,3,胸椎骨折,（三）临床表现1.局部疼痛，压痛、叩击痛。2椎旁肌紧张，腰背活动受限，不能翻身起立。3受损部位棘突后凸或出现成角畸形。4腹胀、腹痛主要因胸腰椎骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛引起腹肌反射性紧张或痉挛。5急性尿潴留因脊髓损伤或后腹膜血肿刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛所致。6脊髓损伤表现包括完全性和不完全性脊髓损伤。表现为损伤平面以下的感觉、运动、反射、内脏功能部分丧失。其功能分级根据运动和感觉的情况可分为五级：A无运动和感觉；B有感觉但无运动；c保存无功能的运动；D保存有功能的运动；E完全正常。,4,胸椎骨折,（四）诊断1.外伤史及临床表现。2.神经系统检查 除脊柱本身损伤外，须全面检查脊髓神经功能，确定脊髓损伤平面。包括感觉与运动检查、反射检查、肛门检查。3影像学检查 x线检查可确定骨折部位及类型。CT检查判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突人椎管的骨块或椎间盘。磁共振检查对判定脊髓损伤状况极有价值。4体感诱发电位 是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。,5,胸椎骨折,（五）治疗若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。然后根据脊柱的稳定程度可采用保守治疗和手术治疗。1.保守治疗 适用于单纯压缩骨折，高度50，单纯棘突或横突骨折，稳定性骨折无神经损伤者。2.手术治疗 目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳定性。适用于对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20。方法有后路椎弓根内固定技术、前路经胸手术、脊髓神经减压手术、胸腔镜下微创手术等。,6,胸椎骨折,3.合并脊髓损伤的药物治疗（1）皮质激素损伤8小时内应用可明显改善完全性和不完全性脊髓神经损伤的功能。临床上常大剂量应用甲基强的松龙，首次剂量可达30mg/kg，一脉滴人，隔45分钟后采用5.4mg/kg静脉点滴，维持24小时。（2）渗透性利尿可排除脊髓损伤后细胞外水肿。常用20甘露醇或50葡萄糖。（3）神经节甘脂在脊髓损伤4872小时给予100mg/d，持续34周。,7,胸椎骨折,二、护理（一）术前护理1急救和搬运 先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。三人扶患者躯干，使成一整体滚动，移至木板上。或3人用手同时将患者平直托至木板上。禁用搂抱或一人抬头一人抬足的方法，以免增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。2心理护理 护士应及时全面了解病人伤情，加强与患者的沟通，针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语言将骨折愈合过程与功能锻炼的意义、手术治疗的目的向患者讲解清楚，消除紧张，增强康复信心，调动患者的主观能动性，争取积极配合。,8,胸椎骨折,3呼吸功能训练 胸椎骨折术后卧床时间较长，前路手术后需安置胸腔引流管，使患者因疼痛、体位不适应而不敢咳嗽和深呼吸，易并发肺炎、肺不张、胸腔积液等肺部并发症。术前常规指导深呼吸训练，可使患者掌握正确的方法，术后尽早进行锻炼，促使肺复张，减少相关并发症。对合并脊髓损伤截瘫患者更有重要意义。可让患者平卧床上，护士用手平放在患者胸壁，然后逐渐离开胸壁，患者用鼻深吸气努力用胸壁去靠近护士的手，然后用口缓慢呼气。术前1周开始练习，2次/天，每次深呼吸30次。,9,胸椎骨折,（二）术后护理1.生命体征监测 由于手术剥离创伤大，且有内固定植人物，出血量大，易发生血容量不足，而低血容量往往会影响脊髓功能的恢复，因此监测生命体征是护理工作的重点。术后床边心电监护4872小时，每1530分钟监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度，特别注意血氧饱和度变化，应使血氧饱和度维持在94以上，直至拔除胸腔引流管。严密注意患者面色改变、有无恶心、哈欠、头晕等血容量不足早期征象。注意创面有无渗血、出血及引流的量，记录尿量，评估输人量与出量是否平衡。2脊髓神经功能观察 术后要重视观察患者截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况，用手触摸患者脚趾检查下肢活动、感觉，并与术前进行比较。多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度改善，也有患者术后四肢肌力、感觉、运动有所减退，多与术后脊髓水肿有关。如发现有麻木加重、活动障碍及时通知医生。,10,胸椎骨折,3切口、胸腔闭式引流的护理 后路胸椎手术患者切口均放置12根负压引流管，应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况。保持负压引流有效，防止堵管及逆行感染。记录引流量、颜色和性状。凡经胸进行的脊柱前路手术均有胸腔闭式引流。目的是排除胸腔内积血、渗液、残余气体，促使肺复张，避免胸膜腔感染。胸腔闭式引流采用持续低压吸引，压力维持在0.01kPa左右，如引流量1ml/h，且有鲜红或暗红色血性液引出连续3小时，应考虑有活动性出血，立即停止低压吸引并报告医生。更换引流瓶时，务必双重夹管，以防空气进人胸膜腔。搬运病人时用双夹管，水封瓶置于病人两腿之间，防止滑脱。定时记录引流液性状、颜色及量，注意呼吸、呼吸音及有无皮下气肿情况。术后第1日引流量400500ml，第2日约100ml，一般引流时间为4872小时。当胸片提示无气胸、且引流量少于50ml/d时，可夹闭胸腔引流管。,11,胸椎骨折,夹管24小时内观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、皮下气肿等，如无上述症状可拔管。嘱病人先深吸一口气，在吸气末屏气迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，胸带包扎固定。4体位护理 术后6小时内去枕平卧，6小时后协助仰卧和45。半侧卧，每1、2小时交替轴向翻身，避免开胸侧卧位，以免折叠引流管、加重疼痛及影响肺部通气。术后2周切口拆线后可穿戴躯干前后托支具，按照先90坐位床旁坐位床旁站立床周行走病室内行走的顺序进行活动。,12,胸椎骨折,5并发症的护理（1)脊髓和神经根损伤 是脊柱手术中最严重的并发症。多见于手术止血不彻底，血肿压迫引起或减压时操作、震动对脊髓的冲击、基础疾病影响；神经根的损害多源于器械的刺激、直接挫伤或对神经的牵引过度引起。术后应注意观察四肢的感觉活动及大小便情况，以便及时发现异常，报告医生处理。为减轻神经水肿，改善症状，可预防性静脉应用激素、甘露醇和速尿等神经消肿药物。（2）脑脊液漏 多因陈旧性骨折或原有椎管严重狭窄，后纵韧带与硬膜囊粘连严重，手术分离里切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。一旦出现引流物淡血性或洗肉水样，24小时引流超过500m1,立即将切口负压引流改普通引流袋引流，去枕平卧，术后采取严格的手颈部制动、切口局部用1kg砂袋加压。对头晕、呕吐患者，抬高床尾3045，予头低脚高位。同时报告医生，遵医嘱静脉滴注等渗液，必要时予拔管切口加密缝合。,13,胸椎骨折,（3）乳糜漏 上胸推手术易损伤胸导管，术中应仔细检查，如发生有损伤要及时缝扎。一旦发现引流物为浑浊白色，每日引流量200ml，应视为乳糜漏，需立即禁食，静脉维持水电解质平衡，一般能自愈。经1周治疗仍不愈者，可考虑开胸手术结扎胸导管。（4）纵隔和肺部感染 减少手术创伤，充分引流，做好呼吸道护理可减少此类并发症，的发生。后3天2次/雾化吸人，促进排痰；每小时指导有效咳嗽12次，咳嗽前为患者拍背做深呼吸56次，咳嗽时护士用手随患者呼吸按压其两侧胸廓，尽量减轻胸壁震动和伤口疼痛，咳嗽时不要过于剧烈、频繁，以免增大伤口张力引起疼痛和影响伤口愈合。每2小时指导患者按术前呼吸训练方法做深呼吸1015次，以促进肺复张，预防肺部感染。,14,胸椎骨折,（5）呃逆 多因胸椎前路手术使膈神经或膈肌受到牵拉刺激所致。呃逆为暂时性，但有时甚为顽固，长时间持续不断可影响休息，引起胸部、腹部疼痛不适，需进行处理。如出现呃逆，要解释发生原因，减轻顾虑，同时可压迫眶上神经，给予镇静药物，顽固性呃逆可肌肉注射利他林，必要时行膈神经封闭。,15,胸椎骨折,三、健康教育1.向患者与家属宣教早期功能锻炼的重要性 术后小时开始进行四肢各关节的主动运动，截瘫患者行双下肢被动运动。并进行肌肉按摩，由远端到近端，促进血液循环，预防关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓形成，并能通过消耗体能来促进食欲。3以次/天，每次20到0分钟/次，循序渐进，以能耐受为度。2预防呼吸道感染 每天做深呼吸有效咳嗽、勤翻身、叩背、有痰要咳出，防止着凉，戒烟、清洁口腔、注意空气流通、减少探视。如痰液黏稠时可予雾化收人。3排便训练 截瘫患者长期卧床可出现腹胀、顽固性便秘。指导患者进食高纤维素食物，多饮水，适当使用缓泻剂，促进肠蠕动预防便秘。因腹胀可影响呼吸，避免患者超过3天无大便导致腹胀，应及时予肛管排气或灌肠。当患者有便意时指导患者用腹压引发排便动作，每