低血糖的识别和处理

,低血糖的识别和处理,成都市龙泉驿区第一人民医院 应纪祥,1,主要内容,2,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。” Philp E Cryer早在1994年，ADA就将其最高奖项班廷奖颁发给了一个研究糖尿病低血糖的学者，他就是PhilipE.Cryer。,3,名词解释,4,2009年第69届ADA年会继续关注强化降糖的安全性,69届ADA 年会共收录291篇关于糖尿病临床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中93篇含有低血糖相关内容，其中38篇直接针对糖尿病低血糖并发症，占13.0%。,ADA website /,5,*P0.02 *P0.0001,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,低血糖使全因死亡率增加,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.,6,低血糖经济负担,低血糖年人均医药费用：3241美元,平均严重低血糖发生次数,N2664，2.5年随访,非糖尿病糖尿病,Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-452,7,病因和临床分类,空腹低血糖主要病因是不适当的高胰岛素血症，临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病餐后低血糖是胰岛素反应性释放过多，餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病低血糖临床表现严重程度取决于：1.低血糖的程度；2.低血糖发生的速度及持续的时间 ；3.机体对低血糖的反应性；4.年龄等。Whipple三联征：1.低血糖症状；2.发作时血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖症状迅速缓解。,8,胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量过量运动(时间过长、突然)情绪不稳或骤变过量饮酒，尤其是空腹饮酒肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时,低血糖的常见原因,9,不同降糖药物引起低血糖的比例,胰岛素治疗发生低血糖率远大于其他方案,N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年,Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659,10,反馈机制正常的低血糖反应,抑制内源性胰岛素的分泌,升糖激素释放,低血糖症状,4.6,3.2-2.8,3.8,神经生理障碍,3.0-2.4,广泛的脑电图异常,3.0,广泛的脑电图异常,认知障碍难以完成复杂任务,严重的神经组织糖缺乏,1.5,2.8,5,4,3,2,1,0,低血糖症状: 1自主神经症状: 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常 2神经组织糖缺乏: 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷,动脉血糖,mmol/L,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,11,升糖激素快速作用激素（即时作用）胰高糖素促进肝糖生成儿茶酚胺抑制胰岛素释放促进肝、肾糖异生，刺激脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用慢作用激素（数小时后起作用）皮质醇促进肝糖异生和脂肪分解生长激素促进肝糖异生和脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用,人体防御低血糖的调节机制（1）,激素篇,12,肝脏：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮体、甘油和氨基酸作为糖异生底物肾脏：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油进行糖异生脂肪组织：脂肪分解提供脂肪酸和甘油肌肉组织：蛋白分解提供氨基酸,人体防御低血糖的调节机制（2）,器官篇,13,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人,感知低血糖症状,严重低血糖,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,老年患者,Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41.,14,低血糖分类,15,危险是这样炼成的,16,低血糖的症状,17,低血糖临床表现,交感神经兴奋出汗、心悸、乏力饥饿、恶心、呕吐四肢颤抖、手指麻木中枢神经症状反应迟钝、意识朦胧定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常、灶性定位体征、昏迷老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状有些患者屡发低血糖后， 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,18,低血糖可能是2型糖尿病患者血糖控制的障碍,低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成为治疗依从性的显著障碍对低血糖的恐惧是血糖控制的额外障碍,19,美国糖尿病协会(2008) 流行病学研究显示，HbA1c从7%降到正常范围将使患者获益更多(尽管从绝对值上看有些小)。因此对于患者而言，达标就是尽可能的使HbA1c接近正常值(6%)而无明显的低血糖发生,指南：HbA1c达标即在无低血糖发生的情况下尽可能使血糖接近正常,20,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖仍3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射,低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖25-48h,2013年中国糖尿病防治指南,21,治疗原则：即时纠正低血糖，减少其损害； 纠原因，尽可能防止低血糖再发生轻度低血糖适当加餐，宜食用维持时间较长的食品中度低血糖及时给予含糖饮料或易吸收的食品，总食入量取决于发生低血糖的诱因重度低血糖及时静脉推注葡萄糖制剂，保护中枢神经系统，可根据诱因维持含糖液体输入或食用糖类食品,低血糖处置,22,1/2杯果汁1/2杯苏打汽水1杯牛奶6或7块糖果2汤匙葡萄干1汤匙蜂蜜1汤匙加糖浓缩牛奶,发生低血糖时可以食用,23,教育仍是有效方法,2013年中国糖尿病防治指南,24,低血糖预防,胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，谨慎地调整剂量应定时定量进餐，有可能误餐时应提前做好准备运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒发生严重低血糖或反复发生低血糖时应调整糖尿病的治疗方案使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素方案和用量,糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用,25,附加思考题病例1,患者XXX，女，50岁，身高160cm，体重70kg。反复心悸、出汗、乏力、手抖半年。患者于半年前始反复于早上餐后10点到11点左右出现心悸、出汗、乏力、手抖，无胸闷胸痛症状。无黑曚、晕厥症状。48岁绝经。无糖尿病病史。母亲患有糖尿病。无特殊服药史。入院后在症状发作时查血糖为3.5mmol/l考虑诊断： ？ 安排什么检查 ？,26,附加思考题病例1,查24小时动态心电图未见明显异常。多次查头颅CT未见明显异常，查血常规未见贫血等异常情况。查胰岛功能试验： 空腹60min120min180min血糖（mmol/L)6.2 10.50 8.5 7.5胰岛素(uU/ml)10.21（4.4-10.1）40.52 45.35 30.58C肽(nmol/l)2.6（0.82-2.5）8.2510.20 7.81考虑诊断： ？治疗：？,27,附加思考题病例2,患者XXX，女，32岁，1年内反复昏倒6次。患者于1年内无明显诱因下反复在办公室昏倒6次，每次昏倒前伴有头昏、心悸、乏力、出汗等症状。昏倒后约10分钟到半小时神志自