肿瘤学临床笔记

1. 手足综合症：皮肤毒性，手掌-足底感觉迟钝或肢端红斑。1 级：手和/ 或足麻木/感觉迟钝/感觉异常、无痛性肿胀或红斑和/ 或不影响正常活动的不适。2 级：手和/或足疼痛性肿胀或红斑和/或影响正常活动的不适。3 级：手和/ 或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重的疼痛和/或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。痛感强烈，皮肤功能丧失，比较少见。处理：保持皮肤清洁，避免继发感染；避免压力或摩擦；使用润肤霜或润滑剂，局部使用含尿素和皮质类固醇成分的乳液或润滑剂；必要时抗真菌或抗生素治疗。如：硫酸镁+温水浸泡患处，塞来昔布止痛。 （环氧化酶-2 即 COX-2 抑制剂，非甾体类消炎药，0.1/片，0.1-0.2 bid）2. 任泽微服用阿帕替尼（EGF 酪氨酸激酶抑制剂）后出现眼球胀痛。注：他莫昔芬可以引起视网膜病变、视力障碍。ABX 白蛋白结合型紫杉醇可引起鼻泪管堵塞，引起流泪。阿帕替尼早期可引起血压升高，代文（缬沙坦胶囊）80-320mg qd，血管紧张素 II 受体阻滞剂；效果不佳时加用络活喜（氨氯地平）2.5-10mg，钙离子拮抗剂。3. 肿块大于等于 2 个时。以最大直径为准，而不以直径之和为准。4. Ki67 肿瘤细胞增殖指数，大于 14 时有意义。5. RECIST1.1 中淋巴结短径为准，大于等于 1.5cm 可作为靶病灶，1.0-1.5 为非靶病灶，小于 1.0 时非病理性淋巴结。CR 淋巴结短径小于 1.0cm。6. 靶病灶的确定：5 个器官，每个器官不超过 2 个病灶。7. 疗效评价：PD 进展：增大大于 20%。PR 部分缓解：缩小大于 30%。8. 发热分级：1 级：38-39 度。2 级：39-40 度。3 级：大于 40 度小于 24 小时。4 级：大于 40 度大于 24 小时。9. 脱发分级：1 级：稀疏或斑秃。 2 级：彻底脱发。10. 食欲不振：1 级：食欲丧失，饮食习惯无改变。 2 级：口腔摄入量减少。 3 级：静脉补液、鼻饲、TPN。4 级：危及生命。 5 级：死亡。11. 黏膜炎、口腔炎的分级：1 级：粘膜红斑。2 级：片状溃疡或假膜形成。 3 级：融合状溃疡或假膜形成，轻微外力下出血。4.组织坏死，大量自发性出血，危及生命。5 级：死亡。（处理：双氯芬酸钠含漱液-非甾体类消炎镇痛药，作用较强，强于阿司匹林、消炎痛；康复新口服液-通利血脉、养阴生肌；复方氯己定含漱液即口泰 -10-20ml 早晚刷牙后含漱，每 500ml 中含葡萄糖酸氯已定 0.6g、甲硝唑 0.1g，用于牙龈炎、冠周炎、口腔黏膜炎、牙周脓肿、口腔溃疡等。葡萄糖酸氯已定-低浓度抑菌，高浓度杀菌。葡萄球菌、变异链球菌、唾液链球菌、白念珠菌、大肠埃希菌和厌氧丙酸菌高度敏感，嗜血链球菌中毒敏感，变形杆菌属、假单胞菌属、克雷白杆菌属和革兰阴性球菌低度敏感。 ）12. 呕吐分级：1 级：24 小时内 1 次；2 级：24 小时内 2-5 次，输液小于 24 小时；3 级：24 小时内大于等于 6 次，输液或 TNP 大于等于 24 小时； 4 级：危及生命的后果；5 级：死亡。13. 中性粒细胞减少分级：0.5 为界，往前靠。14. 白细胞减少分级：1.0 为界，往前靠。15. 血小板减少分级：25 为界，往前靠。16. 腹泻分级：大便增加次数为准。1 级：增加 1、2、3 次；2 级：增加 4、5、6 次；3 级：增加 7 次或以上或静脉输液大于等于 24 小时；4 级：血液动力学障碍；5 级：死亡。17. 恶心分级：1 级：食欲丧失； 2 级：口腔摄入减少，输液小于 24 小时；3 级：静脉、鼻饲、TPN24 小时以上； 4 级：危及生命；5 级：死亡。18.希罗达 1000mg/m2，bid，连服 14 天，休息 7 天。体表面积小于等于 1.12m2 时 1000mg bid；1.13-1.37 m2 时早 1000mg 晚 1500mg；1.38-1.62 m21500mg bid；1.63-1.87 m2 时早1500mg 晚 2000mg；大于等于 1.88m2 时 2000mg bid。19.Neu2+时需要 FISH 检测。20.GP 比 GT 方案：GEM1250mg/m2 d1/d8；DDP75mg /m2 d1；紫杉醇 175mg /m2 d1。紫杉醇需防过敏，多西他赛需防水肿，顺铂需水化 2500ml 三天、甘露醇速尿利尿。21.紫杉醇需防过敏，地塞米松 0.75mg*27 片分别于化疗前 4、10 小时服用，即晚 10 点、早 4 点。多西他赛需防水肿，地塞米松 0.75mg *10 片 bid*3 天。22.减量标准：健择、顺铂减量 25%再减量 50%再停药。紫杉醇减量 20%再减量 40%再停药。23.升血小板治疗：IL-11 吉巨芬、巨和粒 3mg H qd；特比澳（促血小板生成素） 15000u H qd；血宁糖浆 10-20ml tid；升血小板胶囊（清热解毒、凉血止血、散瘀消斑）4 粒 tid；输血小板 10-20 单位。血宁糖浆：止血药，用于血友病、血小板减少症、紫癜、鼻血丑、牙龈出血等。健择可以引起皮疹，如王乐琴、牛建华、傅建芬。可以口服开瑞坦或肌注地塞米松、非那根。24.乳腺癌胸壁复发，弥漫性红斑常见于三阴性和 Her-2 阳性的乳腺癌。25.IIIA 及以上的乳腺癌常规 PET-CT 检查。26. GEM、紫衫类及 5-Fu 有肝脏毒性。27.乳腺癌中 20-25%EGFR（Her-2）过表达，为独立的预后不佳因子。28.单抗为大分子，需要静脉滴注；酪氨酸激酶抑制剂为小分子，可以口服。29.luminaA 型：ER+、PR+、Her-2-；luminaB 型：ER+、PR+、Her-2+；三阴性：ER、PR、Her-2 ；Her-2 高表达：ER、PR、Her-2+ 。30.luminaA 型（ER+、PR+、Her-2-）化疗不敏感，如果内分泌治疗有效则持续时间长，容易发生脑骨转移，内脏转移少，生存时间相对较长。31.骨转移放疗指征：1.缓解疼痛，但是疼痛能耐受时不需放疗；2. 防止发生病理性骨折；3.承重骨；4.已经骨折或者骨折可能时。32.HER-2 免疫组化检测蛋白水平，+ 无扩增，+ 时需要 FISH 检测基因水平，+时有扩增。33.诺维苯、多西他赛两种药物化疗后在第 3-5 天时白细胞减少，出现时间相对较早。 （注：姜翠华化疗后第五天出现 II 度白细胞减少、II 度中性粒细胞减少）34.心脏毒性的区别：蒽环类终身累积量，不可逆，引起心肌细胞的坏死；赫赛汀与剂量无关，可逆性，作用于细胞表面的 P185Her-2。35.诺维苯植物神经毒性，引起小肠麻痹的便秘，严重时可以肠梗阻。36.赫赛汀的治疗方案：每周方案首剂 4mg/kg，维持 2mg/kg；三周方案首剂 8mg/kg，维持6mg/kg。使用时多功能心电监护，首次静滴 90 分钟观察 6 小时，以后静滴半小时观察 2小时，加入生理盐水中。紫杉醇应在赫赛汀注入至少半小时后使用。使用时左室射血分数LVEF 应该大于等于 50%。既往使用过蒽环类或胸部放疗过的需密切观察。心超应在基线、3 个月、6 个月、9 个月等检查。早期关键试验发现赫赛汀的半衰期为 5.8 天，后来发现为4 周。停药后在血液中存留可达 24 周，故尽量避免停用赫赛汀 24 周内使用蒽环类。辅助治疗用一年，而复发或转移的晚期乳腺癌用至疾病进展或不能耐受的毒性。37.心功能下降最早表现为顺应性降低即 A/E 降低；后来表现为收缩功能降低即射血分数LVEF。38.长春新碱的剂量限制性毒性为神经毒性，如植物神经毒性肠麻痹。而骨髓抑制轻微。诺维苯的剂量限制毒性为骨髓抑制。希罗达的毒性主要为手足综合征、消化道反应。赫赛汀的毒性主要为心脏毒性。39.转移性乳腺癌 MBC 的生存期多少于 2 年，中位进展期从一线治疗的 8 个月缩短至二线治疗的 4 个月。40.ECT 反映的是成骨细胞活性；PET-CT 反映破骨细胞的活性。双膦酸盐抑制破骨细胞的活性。41.ABX 中国人使用中 50%发生皮疹，考虑白蛋白为进口。蛋白需要大写，基因需要小写。42.Her-2 阳性时用赫赛汀而不要用 CMF 方案，内分泌治疗用芳香化酶抑制剂而不要用三苯氧胺。43.拉帕替尼与化疗有协同作用，不单独用药。44.女性骨密度测定：小于2.5 骨质疏松，双膦酸盐治疗；1-2.5 骨量减少，补充钙、维生素 D；大于1 时骨量正常。骨密度 X 线更为准确。45.地高辛与化疗同时进行时由于呕吐可能引起血药浓度的降低。46.IL-11 可以引起水肿，加重肿胀症状。赵月芳服用阿帕替尼后健侧上肢的手足综合征，而患侧未出现，能否考虑为患侧上肢局部淋巴水肿影响药物吸收？47.乳腺癌腋下淋巴结肿大，静脉回流受阻引起患侧上肢水肿；臂丛神经受侵时引起疼痛。48.思美泰即丁二磺酸腺苷蛋氨酸，用于肝硬化前或肝硬化引起的肝内胆汁淤积。49.三阴性乳腺癌的特点：有独立的生物学特点，倾向于年轻，早期远处转移，容易发生重要内脏转移，侵袭性强，预后差。BRCA1 相关性乳腺癌多为三阴性。目前无标准的化疗方案。对化疗敏感，尤其是蒽环、紫衫和铂类。PARP 抑制剂显示出与 DNA 损伤性化疗药的协同作用，但是在三阴性乳腺癌的地位及真正的受益率有待于进一步研究。作用于VEGF、EGF 通路的靶向药物的疗效有待证实。50.乳腺癌皮肤红斑多为皮下淋巴管浸润，多见于三阴性或 Her-2 阳性的乳腺癌，先放化疗控制再手术。51.德国流行术前腋清判断淋巴结转移情况。52.炎性乳腺癌首选化疗。ER-、PR+结果可疑，需要会诊。53.乳腺癌肝、脑转移建议诺维苯联合化疗。54.紫杉醇与多西他赛有不完全的交叉耐药。55.紫衫烷神经毒性残留，蒽环类心脏毒性蓄积。56.放疗后的病灶不能作为靶病灶，除非明显进展。57.希罗达发生手足综合征达 20%以上。58.特罗凯在胰腺癌可以作为一线治疗，联合化疗。59.80 岁以上的乳腺癌可以内分泌治疗。肠癌、胃癌、乳腺癌 80 岁以上可以诺维苯单药化疗。60.HER-2 阳性若无条件使用赫赛汀尽量使用蒽环类药物。61.内脏危险：目前若不化疗，日后则失去化疗机会，如弥漫性肝转移、肝硬化时肝功能异常。62.肝功能异常时先保肝治疗，过早化疗有可能出现肝功能衰竭。蒽环类、紫衫类均有肝脏毒性，诺维本经胆汁排泄，肝脏毒性不明显。63.乳腺癌内脏转移生存期：肝 M 半年，肺转移 1 年，脑转移 3 年，骨转移 2 年。64.基因芯片检查成本高，ER、PR 少阳性可归于阴性。65.胆囊癌预后差，壁薄易肝转移，化疗不敏感。胆囊癌先化疗还是先放疗无依据，化疗可以选 GP 方案。胆囊结石慢性炎症刺激可以癌变，建议手术。66.外伤可以引起骨 ECT 代谢异常。67.乳腺癌化生性癌：软组织成分，非恶性。癌肉瘤：恶性成分，治疗以肉瘤为主。肉瘤样癌：长得像肉瘤的癌。肉瘤肺转移为主，MAID 对肉瘤效果好，其中阿霉素效果优于表阿霉素。68.肝功能：合成功能- 蛋白；排泄功能r-GT、胆红素、 ALP;损伤 ALT、AST。69.化疗指征：无肝转移时-AST/ALT/ALP 小于等于 2.5 倍正常值， 胆红素小于等于 1.25倍正常值；肝脏转移时- AST/ALT/ALP 小于等于 5 倍正常值，胆红素小于等于 1.5 倍正常值。血常规：WBC 大于等于 3.5，N 小于等于 1.5；PLT 大于等于 100，Hb 大于等于 90。70.代文-血管紧张素 II 受体拮抗剂，治疗轻中度原发性高血压及肾脏损害引起的继发性高血压，80-320mg 晨服 qd。71.Her-2 阳性及三阴性乳腺癌若 5 年内不复发则复发风险下降； ER、PR 阳性的乳腺癌术后复发高峰为术后 2、3 年或 7、8 年。其他肿瘤术后 5 年不复发则复发风险降低。72.阿魏酸哌嗪片（保肾康）：抗凝、抗血小板聚集，扩张微血管，增加冠脉血流量，解除血管痉挛。用于镜下血尿、高凝状态的肾小球疾病、冠心病、脑梗塞等疾病，50mg*2-4 片 tid。73.络活喜（氨氯地平）：钙离子拮抗剂，抗动脉粥样硬化，5-10mg qd，慎用于心衰、肝功能不全的患者。74.依西美坦（阿诺新）：甾体类芳香化酶抑制剂，绝经后，25mg qd，肝毒性。75.ABX 指南中单药化疗，联合健择处于临床试验阶段。ABX 125mg/m2 D1、D8、D15，GEM 800 mg/m2 D1、D8、D15。76.三苯氧胺（他莫昔芬）：抗雌激素药物，弱雌激素活性，用药初期症状可以加重（反馈性一过性雌激素水平增高） 。肝功能异常时慎用（可引起 ALT、AST、脂肪肝） ，眼底疾病者禁用。禁用于有深静脉血栓病史、肺栓塞史的患者。慎用于 WBC、N 减少。罕见于血栓形成（下肢胀痛） 、心肌梗塞。10mg bid。绝经前后均可以用。77.托瑞米芬（法乐通）：抗雌激素药物，用于绝经后的转移性乳腺癌，子宫内膜增生症或严重肝衰竭的患者禁止长期服用。60mg qd。常见的不良反应阴道出血，非常罕见子宫内膜增厚。78.三苯氧胺及托瑞米芬为抗雌激素药物，使癌细胞处于 G0 期即静止期，而化疗药物主要作用于 G1 合成前期及 S 合成期，故三苯氧胺及托瑞米芬不能与化疗同时进行。诺雷德药物去势与化疗有协同作用，可以同时使用。芳香化酶抑制剂 AI 能否与化疗同时进行目前无依据。79.多西他赛防治钠水潴留，地塞米松 0.75mg*10 片 bid*3 天，引起上腹痛的处理：奥美拉唑或西咪替丁；达喜（铝碳酸镁）-中和胃酸；硫糖铝-使胃蛋白酶失活，与胃内渗出的蛋白质结合形成凝胶，阻止 H+弥散。不能中和胃酸；地塞米松减半，0.75mg*10 片 qd*3天。 （注：紫杉醇防过敏，地塞米松 0.75mg*27 片化疗前 4、10 小时口服，若高血糖则地塞米松减半，加用西咪替丁、非那根防过敏。 ）80.诺雷德（戈舍瑞林）-LH-RH 拮抗剂，黄体生成素-释放激素拮抗剂。用于乳腺癌、前列腺癌，治疗初期（第 7、8 天）症状可以加重（LH 、FSH 促卵泡生成素生成释放一过性增强，雌激素、睾丸酮增多） ，可以加用抗雌激素药物，用药后第 21 天左右雌激素、睾丸酮达去势水平。81. LH-RH 拮抗剂与受体结合，引起 LH、FSH 促卵泡生成素生成释放一过性增强（第7、 8 天） ，持续作用下受体吞噬分解，下丘脑垂体反应性下降，LH、FSH 减少，睾丸酮浓度下降至阉割水平（用于前列腺癌） 。诺雷德（戈舍瑞林）慎用于代谢性骨病、脊髓压迫倾向、尿道阻塞。诺雷德联合三苯氧胺、芳香化酶抑制剂术后辅助围绝经期 2-3 年。诺雷德抑制垂体释放雌激素途径，三苯氧胺抑制卵巢释放雌激素，二者有协同作用。联合 AI 时一直到绝经时停用诺雷德。82.浸润性微乳头状癌易转移，预后差。治疗新辅助化疗再手术再化疗。83.阿帕替尼出现副反应的时间：高血压 1 周内，造血毒性前两周，蛋白尿 1-4 个月。另外半年可以引起出血、心脏毒性（心律失常、QT 延长、ST 降低） 、肺毒性、胰腺炎。84.乳腺癌通过血行转移至肝脏不能手术，除非肝转移病灶孤立、半年内无变化时可以手术。胃癌通过门脉系统转移至肝脏，可以手术。85.帕罗诺司琼半衰期为 40 小时，qod 加入 NS100ml 静滴。可以引起 QT 延长。86.奥施康定 30%为即释吗啡、70%为控释吗啡。87.紫杉醇每周 80mg/m2，三周 175mg/m2。多西他赛 100 mg/m2 三周。88.作用于阿片受体的药物：苯乙哌啶、易蒙停。89.乳腺癌背部转移为淋巴转移，上肢水肿为脉管癌栓，手术越彻底上肢水肿越明显。90.小叶原位癌内分泌治疗效果好，化疗不佳，ER 、PR 强阳性。不作保乳术，因为弥漫性，边界不清。浸润性小叶原位癌、非浸润性小叶导管癌为非弥漫性，术后放疗、内分泌治疗。91.阿帕替尼、舒尼替尼引起急性胰腺炎需要停药。92.骨痛早于 ECT 阳性可达半年之久。93.恶性黑色素瘤的前哨淋巴结为腹股沟淋巴结。94.吸入糖皮质激素可以直接作用于控制声带张力的随意肌，引起声音嘶哑。上呼吸道感染可以引起声嘶。95.阿帕替尼服用时，如果肝功能异常，血常规下降明显，与药物代谢有关。96.血小板数量减少、功能异常，最严重的并发症为颅内出血。97.乳腺癌最常见的转移部位为肺、骨、肝。骨转移中最常见的是椎骨、骨盆、股骨。98.乳腺癌直接浸润到皮肤、胸肌筋膜、胸肌。淋巴转移：经胸大肌外缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结至锁骨下淋巴结至锁骨上淋巴结至胸导管至静脉血；内侧侵入胸骨旁淋巴结至锁骨上淋巴结至胸导管至静脉血。99.激素可以引起声音嘶哑，如矽肺、慢阻肺等。100.唑来磷酸抑制破骨细胞活性，引起发热、骨痛，消炎痛栓肛纳或口服新癀片。101.阿那曲唑（瑞宁得） 、来曲唑（芙瑞、弗隆）：可以引起弹香指（掰开手指时有声音） ，晨起时明显，活动后可以减轻。非甾体类芳香化酶抑制剂降低雌激素可以引起骨痛、肌腱水肿、骨声（tringfinger） 。处理：三个 AI 换药观察或停药一周、加用 COX-2 抑制剂。依西美坦（阿诺新）：甾体类 AI。102.骨转移：引起骨皮质、骨密度的改变，不影响造血功能；骨髓转移：类似血液病，可引起三系减少，预后差。唑来磷酸抑制破骨细胞活性，不用于骨髓转移。103.前列腺癌生存期长，肿瘤负荷小，可以用肿瘤疫苗。104.脑转移：特罗凯（厄洛替尼）EGFR/Her-1 酪氨酸激酶抑制剂，口服可以通过血脑屏障。非小细胞肺癌中特罗凯（厄洛替尼）不能与化疗同步，因为不增效。特罗凯（厄洛替尼）与健择合用治疗晚期胰腺癌。特罗凯（厄洛替尼）可以用于头颈部鳞癌、转移性肾癌、乳腺癌、胰腺癌。赫赛汀、美罗华单抗，大分子不能通过血脑屏障，不用于脑转移治疗。105.乳腺癌肿块大小：膨胀性生长体健稍准确，浸润性生长或多灶性体检不准，以病理为主。106.辅助化疗是否有效，以后复发或转移为判断。107.AT 不用于乳腺癌的辅助化疗，因为疗效不优于 AC 方案，毒性大。A 指的是阿霉素和表阿霉素，而 THP 证据不足。108.化疗剂量应该在标准剂量的 85%以上。109.三苯氧胺、法乐通不与放疗同步，可增加放射性损伤（回顾性分析、无证据） 。110.ER+内分泌治疗复发转移性乳腺癌的 PFS 为 10-14 个月；ER+、Her-2+内分泌治疗复发转移性乳腺癌的 PFS 为 3 个月； ER+、Her-2+内分泌加赫赛汀治疗复发转移性乳腺癌的 PFS 为6 个月；111.联合化疗时毒副作用以方案而不以单药为主，如多西他赛联合健择的副作用主要为骨髓抑制和肝脏毒性。112.精神病患者使用诺维本、地塞米松可以加重精神症状。113.美沙拉嗪（5-氨基水杨酸）：对肠壁炎症有显著抑制作用，抑制前列腺素的合成和白三烯的形成。对有炎症的肠壁结缔组织效果更佳，用于溃疡性结肠炎、溃疡性直肠炎、克隆氏病。114.转移性乳腺癌中位生存期为 2-3 年，5 年生存率大约为 15%。115.紫杉醇中含有聚乙烯蓖麻油可以致敏，地塞米松、抗组胺药、H2 受体拮抗剂预处理。ABX 纳米颗粒白蛋白结合型紫杉醇，用于转移性和复发性乳腺癌，不需预处理，静滴 30 分钟，定向释放于肿瘤细胞，提高疗效。116.ABX 联合健择主要的毒性是中性粒细胞缺乏。117.紫杉类毒副作用是血液学和外周神经毒性、过敏反应。如王乐琴、牛建华、傅建芬共同副作用为躯干部的皮疹、血小板减少（分别为 IV、III、 II 度） 。118.红豆杉可以提取紫杉醇，长期服用可以引起造血系统毒性、消化道出血等。119.GEM（吉西他滨）：血小板减少常常是最严重的，不能与放疗同步（放射敏化及肺食道纤维样变性） ，可以引起肺水肿、间质性肺炎、ARDS。吉西他滨可引起流感样症状（李群化疗第二天出现头背肌肉疼痛、厌食、乏力等症状） ，还可以引起蛋白尿、血尿等。出现类似溶血性尿毒症（血小板、红细胞、血红蛋白减少，胆红素、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐升高） 。可以出现周围性水肿。120.泰索帝（多西他赛）：最常见的较严重的副作用是中性粒细胞减少。Hb、RBC 减少常见。低血压、支气管痉挛等过敏反应。皮疹、指趾甲色素沉着、变浅。适应症为复发、转移性乳腺癌，晚期或转移性的非小细胞肺癌（DDP 为主的化疗失败） 。121.法玛新（表阿霉素）：细胞周期非特异性，进入细胞核与 DNA 结合，抑制核酸的合成和有丝分裂，在肝脏代谢，由胆汁排泄，故肝转移或肝功能受损时需要适当减量，主要的毒性是心脏毒性和骨髓抑制，但比阿霉素轻。纵膈、心包放疗史的，使用表阿霉素心脏毒性潜在危险可能增加。122.抗抑郁药的五朵金花即 5-HT 再摄取抑制剂 SSRIS-氟西汀（百忧解） 、氟伏沙明（兰释） 、帕罗西汀（赛乐特） 、西酞普兰（喜普秒） 、舍曲林（左洛夏） 。SSRIS 可以提高使用三苯氧胺的乳腺癌的复发率。艾司西酞普兰被喻为第六朵金华。123.氟维司琼：雌激素受体拮抗剂，用于绝经后的激素受体阳性的转移性乳腺癌。124.香菇多糖：具有免疫调节作用的抗肿瘤辅助药物，促进 T、B 细胞增殖，提高 NK 细胞活性。125.脂质体阿霉素：体内降解，免疫原性小。药物包埋运载，药物缓释，药效持续时间长。直接送到细胞内，降低不良反应。肿瘤生长部位毛细血管通透性增加，脂质体阿霉素聚集量增加，增加治疗效果。126.榄香烯：国内首个循证医学评价安全有效的、分子量最小能通过血脑屏障的抗肿瘤植物药，用于癌性胸水、腹水和实体瘤，增强免疫原性，促进机体免疫反应，对实体瘤增加疗效，降低放化疗毒副反应。127.反复抽胸腹水使胸腹水产生更多更快，机体失去大量的营养物质，如蛋白质。胸水常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，还可以见于卵巢癌、胸膜间皮瘤、食道癌、胃肠肿瘤。腹水常见于卵巢癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、肠癌等。腔内灌注：顺铂、卡铂、5-Fu、VP-16、 MMC、IL-2、干扰素。128.luminaA 型的乳腺癌辅助治疗尽量内分泌治疗，除非有症状的内脏转移。129.法乐通（托瑞米芬）：60mg*30 片。绝经后抗雌激素药。肝功能异常时慎用，子宫内膜增生禁止长期服用。依西美坦（阿诺新）：25mg qd，二代 AI，绝经后乳腺癌，可引起肝功能异常。他莫昔芬（三苯氧胺）：10mg bid，绝经前后的激素受体阳性的乳腺癌，抗雌激素药，禁用于血栓栓塞性疾病、深静脉血栓史、肺栓塞，可引起视网膜病变，故视力障碍者慎用，阴道大出血时停药。阿纳曲唑（瑞宁得）：1mg qd，绝经后，抗雌激素药物失败后可换用。130.唑来磷酸：每月一次连用一年，抑制破骨细胞活性，择泰、艾朗 4mg 加入生理盐水100ml 静滴，生理盐水 100ml 冲管用，消炎痛栓防治骨痛发热等。可以引起肾脏毒性，监测肾功能。博宁（帕咪膦酸二钠）：60-90mg 加入 NS 500-1000ml 静滴 4 小时以上，需生理盐水水化。131.诺维本：抑制微管蛋白聚合，用于非小细胞肺癌、转移性乳腺癌。不良反应为中性粒细胞减少（出现早） 、贫血常见。神经毒性-深腱反射消失、感觉异常、四肢无力、小肠麻痹（便秘） 。132.血小板减少：指头血有时不准，因为挤压易破碎，静脉血可能准些。肝功能异常引起脾亢，首先表现为 PLT 减少，接着出现三系减少。133.GP 化疗后出现一过性认知障碍，鉴别药物引起的还是颞叶转移所致。134.老年人慎用克感敏、泰诺，有肾毒性（影响肾小球滤过率） 。临床病人用克感敏后出现水肿、少尿，给予利尿剂、吸氧、抗生素后症状缓解。135.患者美罗华使用两小时后出现恶心呕吐、全身疼痛、乏力、头晕，双眼结膜充血明显。给予地塞米松后全身疼痛、乏力、头晕症状消失，仍呕吐，胃复安后缓解。136.美罗华（利妥昔单抗）：第一个批准于临床治疗 NHL 的单克隆抗体，与 CD20 抗原特异性结合。联合 CHOP*8（R-CHOP）治疗侵袭性（弥漫大 B 细胞）淋巴瘤，联合 CVP*8(R-CVP)一线治疗惰性（滤泡性）淋巴瘤，治疗复发或化疗耐药的惰性 B 细胞性 NHL。90%的NHL 是由不正常的 B 细胞引起。美罗华特异性针对 B 细胞。用药前预防性用非那根、消炎痛栓。滴注相关症候首先表现为发热、寒战，通常两个小时内。其他包括疲劳、头痛、皮疹、瘙痒、支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿（血管神经性水肿） 、呕吐、低血压、心律失常、肿瘤性疼痛。少数出现血小板、中性粒、Hb 减少。个别出现泪腺分泌紊乱、耳痛、味觉障碍。加入 NS 或 5%GS 稀释到利妥昔单抗的浓度为 1mg/ml。137.巨和粒的主要副作用：钠、水潴留。可以引起钠水潴留的药物有 IL-11、IL-2、格列卫、健择、紫杉类、激素。巨和粒：IL-II，25-50ug/kg，化疗结束后 24-48 小时开始使用。器质性心脏病（充血性心衰、房颤、房扑）慎用，可以引起毛细血管渗漏综合症（浮肿、胸腹腔积液） 。可以引起 1.水肿、头痛、发热、发热性粒缺。2.心动过速、血管扩张、房扑房颤。3. 恶心、呕吐、腹泻等。4.呼吸困难、鼻炎、咽炎、胸膜渗出。4.皮疹、结膜充血、一过性视力障碍。138.对血液系统影响小的药物：单抗靶向药物如阿瓦斯汀、CA225 等，博来霉素、平阳霉素、长春新碱，希罗达、顺铂对骨髓有影响但较小。而多靶点药物如阿帕替尼、舒尼替尼可以引起骨髓抑制。139.健择可以引起骨髓异常增生 MDS，引起血小板增多。紫杉醇对骨髓影响相对较小、而多西他赛对骨髓抑制明显，紫杉醇建议每周 80mg/m2 方案。140.IV 度骨髓抑制需要调整剂量，III 度非血液毒性需要调整剂量，III 度恶心呕吐药物能控制时不需要调整剂量。一般减少 25%、50%两次后停药。大多数化疗药物在化疗后的 5-7 天引起腹泻（肠粘膜上皮的损伤） 。141.药物的不良反应：与药物有关的记录。药物不良事件：任何情况均需记录。药物的不良事件分为不能判断、可能/肯定有关、可能/ 肯定无关。肯定有关每次化疗均出现。142.隐性糖尿病：平素血糖正常，使用激素后血糖升高。紫杉时 DXM 减半、疗前两次、疗后一次。若无明显的钠水潴留可以改为肌注。用 ABX 可以避免钠水潴留。143.顺铂：可以引起脑梗塞、TIA，因凝血因子释放于血中。国外多用卡铂，因为神经毒性轻、住院时间短。顺铂-可以引起耳毒性，末梢神经毒性与累积剂量的增加有关，手、脚套样感觉减弱或消失等。144.颞叶占位：最常见癫痫发作，也可以引起精神症状。额叶最常见是精神症状。145.肾癌的靶向治疗：透明细胞为主型-一线治疗：索拉非尼、舒尼替尼、大剂量 IL-2 用于选择性患者、替西罗莫斯用于预后不良的患者、贝伐珠单抗+IFNa、帕唑帕尼；后续治疗：索拉非尼、舒尼替尼、IL-2 或 IFNa、依维莫司、帕唑帕尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗。非透明细胞型-索拉非尼、舒尼替尼、吉西他滨+多柔比星仅限于肉瘤样癌、替西罗莫斯、帕唑帕尼、厄洛替尼。用于晚期的透明细胞癌有：舒尼替尼、索拉非尼、替西罗莫斯、依维莫司、贝伐单抗联合IFN-a 六种药物。舒尼替尼：多激酶抑制剂，抑制多种酪氨酸激酶受体，对于存在脑转移、非透明细胞型以及体力状态较差的具有安全性和有效性。贝伐珠单抗：抗 VEGF-A 单克隆抗体。帕唑帕尼：口服抗血管生成剂，抑制 VEGFR-1、VEGFR-2 、VEGFR-3、PDGFR、c-KIT。厄洛替尼：口服的 EGFR 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制。替西罗莫斯：哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）蛋白的特异性抑制剂，对透明和非透明型肾癌均有效，与年龄无关，预后不良的患者能获得最大受益。作为转移性非透明细胞癌的一线治疗，对预后不佳的非透明细胞癌为 I 类推荐。索拉非尼：多靶点酪氨酸激酶抑制剂。146.表阿霉素：作用于细胞核，心脏毒性和骨髓抑制较轻。黏膜炎、胃肠功能紊乱、发热、荨麻疹、色素沉着、关节疼痛。可引起心肌损伤、心力衰竭。肝脏系统排泄，肝功能不全需减量。可引起白细胞、血小板减少。147.多西他赛：微管蛋白抑制剂。地塞米松 0.75mg*27 片 bid*3 天预防钠水潴留。75mg/m2，三周方案。中性粒细胞减少常见且较严重。过敏反应。皮疹、甲床色素沉着或变淡疼痛脱落、胃肠反应、蓄积性神经毒性、心血管毒性、脱发、黏膜炎、肌肉关节痛、肝脏毒性。148.环磷酰胺：1-2 周白细胞减少、影响肝功能、胃肠道反应、出血性膀胱炎（丙烯醛、水化利尿、美司钠） 、脱发、黏膜炎、皮肤色素沉着、肺纤维化。149.延迟性腹泻（用药 24 小时后、分泌性下泻）：伊立替康出现延迟性腹泻的中位时间为5 天。诱因：腹盆腔放疗、白细胞升高。易蒙停 2 片首剂，一片每 2 小时，腹泻停止后继续 12 小时服用，不超过 48 小时。若超过 24 小时或发热或 III-IV 度中性粒细胞时用喹诺酮药 7 天。易蒙停超过 48 小时改用生长抑素。严重腹泻者减量 20-25%。150.血小板减少的原因：免疫、抑制、直接破坏。抑制：化疗和靶向治疗，如舒尼替尼、索拉非尼。免疫：解热镇痛药、头孢菌素。直接破坏：肝素。治疗：巨核细胞正常时 IL-II，巨核细胞缺乏时 TPO 特比澳、IL-3 、肝细胞因子。血宁糖浆、升血小板胶囊、花生衣。血小板减少谨防 CNS 出血。傅建芬给予吉巨芬、巨和粒、特比澳后效果不佳，不能除外过敏引起，加服强的松 5mg*2 tid 后缓解。151.引起水肿的原因：多西他赛、吉西他滨、孕激素、比卡鲁胺、伊马替尼（格列卫） 、吉非替尼（易瑞沙） 、IL-2、IL-11。胰岛素：药物性水肿，用药初期，下肢至全身。特发性水肿的妇女较长时间用速尿，加强肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应性，加重水肿。吲哚美辛抑制前列腺素的合成，水潴留。强的松、氢化可的松、地塞米松可引起上半身水肿性肥胖。水肿的治疗：地奥司明-静脉亲和性药物，提高静脉张力、改善毛细血管的通透性、增加淋巴回流。152.骨髓抑制：半衰期：WBC4-6 小时，PLT5-7 天，RBC120 天。骨髓储备能力：肝病、脾亢、核素内照射、放化疗的易骨髓抑制。化疗后 2-3 周恢复，但是亚硝脲类、MMC、塞替派、美法仑延迟性骨髓抑制，6 周恢复。舒尼替尼、索拉非尼可引起粒细胞减少。 TAC 方案 20%以上发生发热性粒缺，G-CSF 预防性用药。153 手足综合征：卡陪他滨（希罗达，4-6 周最严重） 、多西他赛、阿帕替尼、索拉非尼（15-30%，2 周最严重） 、博来霉素、多柔比星脂质体、阿糖胞苷、舒尼替尼（ 15-20%） 。COX-2 抑制剂塞来昔布可降低发生率和严重程度，400mg bid 可减轻症状，维生素 B6 无效。154.神经毒性：作用于微管的化疗药-外周神经毒性（剂量依赖性、可逆性） 。顺铂（11%）：耳鸣、高频听力减退（氨磷汀处理） 。IFO（10%，静脉地西泮、亚甲蓝处理） 、5-Fu：小脑共济失调。草酸铂：外周感觉神经毒性，非剂量限制毒性，剂量相关性、可逆性。紫杉醇：维生素 B6、B1 减轻症状。155.化疗药物的肝脏毒性：肝细胞功能不全、化学性肝炎、静脉闭塞性疾病、慢性肝纤维化。利妥昔单抗可以激活乙肝病毒，使乙肝病毒阳性患者可能发展为重症肝炎，应该检测乙肝病毒 DNA 颗粒。有肝脏毒性的药物有健择、紫衫类。156.局部过敏反应：阿霉素、表阿霉素。腹痛、排便感考虑过敏反应。容易发生过敏反应的化疗药物：多西他赛、紫杉醇（地塞米松、西咪替丁、苯海拉明） 、依托泊甙、替尼泊苷、博来霉素、阿霉素、门冬酰胺酶、顺铂。草酸铂、单克隆抗体（美罗华等，地塞米松、非那根、消炎痛栓）也可以引起。处理：苯海拉明，低血压而肾上腺素效果不佳时静脉补液；喘鸣而肾上腺素效果不佳的加用沙丁胺醇气雾剂及甲泼尼龙。157.发热：博来霉素、平阳霉素、细胞因子、双膦酸盐、单克隆抗体、放线菌素 D、阿霉素、氮芥、MTX、阿糖胞苷、门冬酰胺酶、达卡巴嗪、普卡霉素。 （用药前 30 分钟消炎痛栓肛纳） 。158.出凝血异常：普卡霉素（每日用药改为隔日用药） 、门冬酰胺酶最易引起，吉非替尼可引起鼻出血。伊马替尼引起瘤体出血，抗 VEGF 的靶向药物容易引起出血。贝伐単抗可引起动脉血栓、出血、伤口愈合延迟。舒尼替尼（26%） 、索拉菲尼（15% ）可以引起出血。处理：输血小板、RBC。肺鳞癌、使用抗凝药物、有出血倾向的患者禁用贝伐単抗，贝伐単抗用药前后 28 天不要手术。159.高血压：抗血管生成的靶向药物如贝伐単抗、舒尼替尼，索拉菲尼、铂类、紫衫类、长期生理盐水、血浆制品、抗生素钠、服用非甾体消炎药如吲哚美辛、吡罗希康、布诺芬，促红素、口服避孕药、肾上腺皮质激素、甘草、呋喃唑酮、胃复安、甲硝唑、红霉素，庆大霉素、林可霉素、链霉素等肾毒性药物。常用的降压药物：血管紧张素 II 受体阻断剂、利尿剂、B 受体阻断剂。160.心脏毒性：蒽环类（右雷左生保护心脏）和赫赛汀。赫赛汀引起慢性心衰的危险因素：50 岁以上、高血压、AC 后 LVEF50-54%。CHF 发生率：赫赛汀 4%,赫赛汀联合紫衫醇 13%，赫赛汀联合阿霉素 27%。舒尼替尼延长 QT 间期、心律失常、CHF 等。拉帕替尼有心脏毒性。希罗达-心绞痛、心肌病。吉西他滨-急性 ST 抬高性心肌梗塞。5-Fu-冠脉痉挛。蒽环类心脏毒性的分类-急性心肌心包炎（蒽环类、舒尼替尼、 Nilotinib） 、亚急性心脏毒性、迟发性心肌病。蒽环类的心脏毒性：累积剂量、不可逆。赫赛汀的心脏毒性：剂量无关、可逆。心肌损害，开始时影响顺应性即舒张功能下降，而后导致 LVEF 收缩功能下降。心脏毒性最可靠的检测方式 LVEF。阿霉素的终身累积量 450-550mg/m2.表阿霉素的终身累积量 1100mg/m2.米托蒽醌终身累积量 110mg/m2.。阿紫先用阿霉素再用紫杉醇。停用赫赛汀的 22 周内避免使用蒽环类。161.黏膜炎：