腹腔镜手术围手术期处理

,严于术前慎于术中善于术后,小心使得万年船,腹腔镜围手术期处理,彝良县人民医院 外一科 马雄,1,围手术期： 从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。,概念,2,术前准备,术前减轻患者生理、心理负担要详细询问有关病史（有无腹部手术史等）和全面体格检查 ，完善相关检查对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持,3,准备作腹腔镜手术的不同病种，术前要选择性做好相应的影像学检查。现以腹腔镜胆囊切除为例，可作下列检查：腹部B超：重点了解胆囊大小，有无萎缩，胆囊壁光滑度与周围组织脏器的关系，胆囊是否充满结石，估计手术的难度。检查胆总管有无结石，是否扩张，若胆总管的直径大于1cm，则可能有梗阻因素（必要时行腹部CT检查）。此外也可以了解有无肝、胰的并存疾患。对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。,4,年龄大于60岁，或有慢性心肺疾病者，须作心脏彩超及肺功能检查 术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，请家属签字。按剖腹术的要求，作整个腹壁的常规皮肤准备，特别注意脐部的消毒。如估计手术时间长，应放置尿管：但手术时间不长，不必插尿管，以减少医源性尿路感染的机会，术前排空膀胱即可。,5,肠道准备：术前8-12h禁食，术前4h禁止饮水，以防术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，为减少肠腔胀气，术前两天禁食豆类、牛奶等易产气食物。必要时术前给清洁灌肠。术前预防性使用抗生素,6,术中准备,术中若穿刺、电凝、分离解剖时误伤了胃肠道，并在腹腔镜下作了缝合修补，则应留置胃管作持续胃肠减压。或者在急性胆囊炎手术过程中胆囊破裂，已感染的胆汁污染了腹腔，术中虽反复冲洗吸引一般腹腔镜胆囊切除术后不置腹腔引流。但手术过程不顺利，术后可能发生出血、胆漏或感染者，应在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和数量，如无异可在术后48小时拔除。引流液较多时应作如下判断和处理：,7,引流液为血性：每小时失血量少于50ml，经对症治疗后逐渐减少，或者24小时量小于300ml则不需要手术处理，否则仍以开腹手术上血为妥。若系小血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。引流液为胆汁：手术当天或术后第1天引流量超过100ml，则诊断为胆漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆,8,总管损伤术中未被发现，因为前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超过200ml，而且会逐渐减少，腹部也没有明显的刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现，每天引流量将超过200ml，若每天引流量少于200ml，但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当天或术后第1天引流量少于200ml，且腹部平软，无剧痛，但以后此流量逐渐增多（这是因为麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁代谢）。判断准确后应立即手术处理，,9,特殊准备,10,营养不良及免疫功能异常,严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物肠外营养支持静脉输注血浆，白蛋白,11,高血压,血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全,12,糖尿病,控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖，调整胰岛素量,13,术后处理,14,术后监护,生命体征的监护：间隔30min一次中心静脉压：正常值510cmH2O体液平衡：记录出入量、尿量等其他：视患者情况和手术情况定,15,多功能监护仪,16,活动和起床,原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生,17,手术饮食,肠蠕动恢复，肛门排气流质（忌食豆类及牛奶）半流质普食禁食、少食期间，应给予静脉补液,18,术口拆线时间,下腹：67天上腹部：79天青年人缩短老年人适当延长减张线14天,19,术口愈合记录,切口分类I类切口（清洁切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）,20,术后不适的处理,21,术后疼痛,24hrs内最剧烈，23天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则合适的体位、活动肌注止痛药缓释止痛泵的应用,22,缓释止痛泵,23,术后发热,多为吸收热所致，持续23天如长时间持续发热，应查原因处理原则物理降温退热药物排查原因,24,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因，胃肠减压,25,术后腹胀,腹腔手术后胃肠蠕动受抑制肠粘连，肠梗阻，出血、胆漏等处理原则持续胃肠减压置肛管、灌肠药物、甚至再次手术,26,术后尿潴留,麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不习惯等处理原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，无菌技术下导尿,27,术后并发症的处理,28,术后出血,术中止血不完善血管结扎夹或线松脱痉挛的小动脉舒张患者凝血机制障碍,29,术后出血,切口出血容易诊断体腔内出血不易及时发现生命体征不稳定引流管有血或尿量较少诊断性穿刺，实验室检查预防与治疗术中严格止血，结束前再次检查确诊后急诊探查，彻底止血,30,切口感染,细菌毒力的大小切口内有无异物局部组织血供情况全身抵抗力削弱等,31,切口感染,术后34天切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛预防和治疗严格无菌技术严格止血，增强病人体质应用抗生素、局部理疗切开引流，换药，二期缝合,32,深静脉血栓,原因长期卧床、凝血异常等临床表现腓肠肌疼痛肢体肿胀等多普勒检查预防治疗抬高下肢积极活动手术取栓保守治疗,33,出院指征,术后1天病人无明显恶心、呕吐，无腹痛，体温正常，肛门已排气、排便，恢复普食，能独立活动，无排尿，排便困难，即可出院。,34,术后随诊,时间：