心包疾病术前术中术后及随访

心包疾病术前、术中、术后及随访,1,心包,心包是包绕心脏外面的一层薄膜，心包腔有50 ml浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。,2,可以是孤立性疾病，也可以是全身性疾病的一部分。,心包疾病,3,据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性、继发性心包疾病；据起病过程分为急性、慢性心包疾病；按临床表现分为急性心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎、心包肿瘤。,心包疾病分类法,4,病因1急性非特异性 ；2感染：病毒、结核菌、细菌、真菌、寄生虫、 立克次体 ；3自身免疫性疾病：急性风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮症、 混合性结缔组织疾病等 ；4药物性：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥 英钠、异烟肼、阿霉素等；5心包损伤后综合征、心肌梗死后综合征、 心包切开后综合征；6肿瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤 ；7尿毒症：未经治疗的、与血液透析有关的； 8放射；9邻近器官疾病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层主动脉瘤； 10. 粘液性水肿。,急性心包炎,5,急性心包炎可分为纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎两种病理类型。 在急性期，心包的壁层和脏层上有纤维蛋白、 白细胞及少许内皮细胞渗出，此时尚无明显液体积聚，称为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，液体量由100ml至2-3L不等。,急性心包炎病理类型,6,临床表现 - 纤维蛋白性心包炎症状心前区疼痛疼痛锐痛与呼吸、咳嗽体位变换有关可放射到颈部、左肩注意与心肌梗死鉴别体征心包摩擦音胸骨左缘第3、4肋间最为明显坐位、身体前倾时更明显大量心包积液时可消失,急性心包炎,7,临床表现- 渗出性心包炎症状呼吸困难端坐呼吸心前区及上腹不适乏力、烦躁体征视、触诊：心尖动活动减弱叩诊：浊音界向两侧增大听诊：心音低而遥远EWART征：在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音心包叩击音静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水,急性心包炎,8,主要表现为包围心肌的低回声暗区；少见情况下心包积液因脓性渗出物中较高的蛋白含量呈现较高回声。,心包积液的超声影像,9,一、化验检查 根据病情需要选择相应的检查。与原发病相关白细胞计数增加血沉加快 二、X线检查 对渗出性心包炎有一定价值。若心包积液少于250 ml，则X线难以检出其存在。心影向两侧增大心脏搏动减弱或消失肺部可无明显充血,急性心包炎辅助检查,10,急性心包炎辅助检查,三、 心电图 急性心包炎的心电图异常主要表现为： ST段弓背向下型抬高（除外avR导联），avR导联ST段 压低、T波倒置。 至数日后，ST段恢复到基线，出现T波低平及倒置。 心包积液时有QRS波低电压，大量积液时可见QRS波电交替。 数周至数月后T波逐渐恢复正常。5. 无病理性Q波，无QT间期延长，常有窦性心动过速。,11,四、 超声心动图 诊断心包积液较X线检查敏感，并且简单易行，迅速可靠，并可指导心包穿刺。 五、 心包穿刺 明确心包积液的性质，解除心脏压塞的症状，必要时在心包穿刺的同时，局部应用化疗药物。诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查治疗：注入抗菌药物/化疗药物抢救：解除心脏压塞指征：心脏压塞 未明原因的渗出性心包炎 六、 心包活检 有助于明确病因。,急性心包炎辅助检查,12,主要病因类型急性非特异性心包炎浆液纤维蛋白性心包炎与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关青年男性多见，起病急、有上呼吸道前驱感染临床特征：发热、胸痛，心包摩擦音严重心脏压塞发生较少白细胞增加、ESR增快可出现急性心肌心包炎可自愈无特异性治疗方法、对症治疗,急性心包炎,13,主要病因类型结核性心包炎纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来结核病的全身表现+心包炎、心脏受压症状长期发热、乏力、体重减轻心前区疼痛及心包摩擦音少见中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液早期诊断并积极抗结核治疗糖皮质激素能改善病情,急性心包炎,14,主要病因类型肿瘤性心包炎转移性肿瘤较多见原发性间皮瘤较少见常无明显胸痛可闻心包摩擦音多为血性积液，增长较快心包积液 细胞学检查治疗原发病，必要时心包穿刺,急性心包炎,15,主要病因类型化脓性心包炎胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感染或败血症播散纤维蛋白性 - 脓性葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见发热、白细胞增多、毒血症心脏压塞的表现心包穿刺有效抗生素治疗诊断和鉴别诊断根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查,急性心包炎,16,主要病因类型心脏损伤后综合征某些心脏损伤后所出现的综合征发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛白细胞增加、血沉加快纤维蛋白性或渗出性心包炎常为浆液血性积液可发生心脏压塞多在受损2周后出现自限性糖皮质激素可有效消除症状,急性心包炎,17,临床表现 - 心脏压塞症状急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉体征颈静脉怒张动脉压下降奇脉 - 吸气性显著减弱或消失，呼气时复原,心脏压塞,18,缩窄性心包炎心包发生了纤维化、增厚、粘连并且限制了心脏的舒张期充盈。常起始于急性心包炎，心包出现纤维素沉积，伴心包积液，以后逐步演变至机化和积液吸收的亚急性期，继之为心包纤维瘢痕形成和增厚造成心包腔消失的慢性期。在缩窄性心包炎的慢性期，钙质沉积可促进心包增厚和僵硬。在严重缩窄性心包炎的病例中，由于心肌萎缩、纤维化或纤维化的心包使心外膜冠脉闭塞可引 起心肌缺血或心肌收缩功能受抑制。病因结核性化脓性或创伤后心包炎心包肿瘤急性非特异性心包炎放射性心包炎不明原因的心包炎,缩窄性心包炎,19,临床表现症状劳力性呼吸困难、乏力、纳差、上腹不适临床表现体征（1）颈静脉怒张 Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显）（2）心脏体征 心尖搏动消失、心音减弱、第二心音分裂和心包叩击音（心 室舒张受限，流入心室的血液突然中止，引起振动所致 ）（3）肝大、腹水 （4）奇脉 （吸气时脉搏显著减弱或消失，由于心包腔内压力升高，使心室 舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少， 而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血 量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。 ）（5）胸腔积液,缩窄性心包炎,20,颈静脉怒张（正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30-45的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。）,21,静脉压是指在右心房水平上测得的静脉血压，正常值因测量部位而异。肘静脉压正常值为0.301.42kPa (30145mmH20)，平均 0.97kPa (99mmH20)。正确的操作步骤,肘正中静脉压的测定,22,1. X线检查 心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辩 认，上腔静脉扩张，近半数的患者有广泛心包钙化。 60%患者可以出现胸腔积液。 2. 心电图 QRS波低电压，T波低平或倒置，有时可有心房颤动。3. 超声心动图 可见心包增厚，室壁活动减弱，室间隔矛盾运动等，但这些均非特异而恒定的征象。 4. CT和MRI CT和MRI在缩窄性心包炎的诊断中是颇有价值 的诊断技术。两者均能测量心包的厚度，发现伴随的心肌萎缩和纤维化。,缩窄性心包炎实验室检查,23,缩窄性心包炎,24,诊断根据临床表现及实验室检查需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎鉴别与限制性心肌病鉴别较困难（必要时需通过心内膜心肌活检来诊断）治疗早期行心包切除术,缩窄性心包炎,25,已知或疑有结核性心包炎者，术前应联合抗结核治疗1周4周，如诊断肯定，在心包切除术后继续服药6个月12个月。术前重视强心（合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 ）、利尿、抗炎(抗结核)、纠正水电解质平衡和低蛋白血症，同时注意控制入水量。加强营养、支持疗法，以增强心力储备。对吸烟患者，术前病人至少戒烟1周以上。,缩窄性心包炎术前,26,心包切除术，是有效的治疗方法。严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏 扩大等提示广泛心肌损害或预后差者，不宜常规作心包切除术 。放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损害，心包切除术可能没有帮助。手术原则是将增厚的心包尽可能彻底切除，在术中根据中心静脉压监测，中心静脉压降至14 cm H20以下脉压增至35 mmHg以上可表示缩窄心包基本松解。,缩窄性心包炎手术,27,缩窄性心包炎,28,注意加强对患者心、肺、肝、肾功能的监测，加强强心、利尿、对症、支持治疗。由于低心排是该病术后主要并发症及死亡原因，术后早期常规用血管活性药物如：多巴胺、硝普钠，个别病人还需微量肾上腺素泵入，对药物支持治疗