上消化道大出血

上消化道大出血牛跃平,1,概 念上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血：呕血，黑便大出血：一次出血量800ml(循环总量20%)休克,2,病因 1、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率50%，年龄50，部位多在十二指肠或胃小弯，出血血管静缓动博 2、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率25% ， 部位，诱因，出血量大难自止 3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎（erosive gastritis)，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率5%， 酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症， 烧伤，手术后，CNS损伤 4、胃癌（gastric cancer)：24% 5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤， 肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎， 胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发 热,3,临床分析： 呕血 便血 颜色速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑,4,部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期 食管或胃底 门脉高压 5001000ml + + 短期胃和十二指 溃疡， 25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。 3/4大出血BUN11.9mmol/L,8,鉴别诊断,贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) 少见胃息肉(gastric polyps) 上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状的胃癌,9,辅助检查,1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并 溃疡 2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃 3、X线钡餐检查：出血停止后3648h进行，气钡对比 检查 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度 0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义 5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出 血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性有限,10,处理原则,1、初步处理： 休克时，2条静脉通道，其中一条为中 心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。,11,2、病因处理 消化性溃疡出血：H2受体拮抗剂（西米替丁，雷 尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰 索拉唑，泮托拉唑）冷盐水洗胃，去甲肾上腺素 和凝血酶灌胃止血内镜下电凝，激光和微波。 手术适应征：出血动脉4mm，45岁，病史长，反复 出血者，基本情况稳定后早期手术 方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎， 结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft 旷置术，迷走神经切断加幽门成形术,12,门脉高压症出血Child分级 A B C血清胆红素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差,消耗性,13,肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。,14,15,16,17,肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：脾切+贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization) 冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉门体分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术,18,19,20,21,出血性胃炎：一般可用非手术疗法止 血，药物与消化性溃疡相同，介入治 疗：血管加压素，若不能止血可行胃 大部切除，选择性迷走神经切断术 胃癌：根治性胃大部或全胃切除术 胆道出血：抗感染和止血药物应用， 肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若 为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中 胆道检查，造影，必要时肝叶切除,22,3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不 能控制，Bp,P不稳定