甲状腺功能亢进症简介

甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,1,简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。,2,甲状腺毒症的常见原因,甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型,3,Graves 病 Graves病, 简称 GD , 称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。,4,病因 发病机制,现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病,以往误认为下丘脑TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,5,TSAb竟争与TSH受体结合，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而导致甲亢。,6,病理一、甲状腺 二、眼三、胫前粘液性水肿四、其他,7,临床表现 多见于女性，男：女为1：4-6，20-40岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。,8,一、甲状腺毒症表现（一）高代谢综合征 怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象事可有高热。（二）精神、神经系统 神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。,9,(三)心血管系统 症状：心悸、胸闷、气促 体征：1、心动过速 2、心律失常 3、心尖区S1亢进 4、心脏增大 5、脉压差增大,10,（四）消化系统 食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。,11,（五）、肌肉骨骼系统,软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩,骨质疏松、骨痛,（以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病）,合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。,12,（六）造血系统 WBC减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。（七）生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。,13,二、甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。触诊: 质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。听诊: 血管杂音（bruit）,14,甲状腺肿,15,三、眼征 25%-50%有突眼单纯性：干性、良性、非浸润性浸润性：水肿性、恶性,16,1、突眼度18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征 辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。,眼征A、良性突眼,B、恶性突眼,1、突眼度高 19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。,17,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,18,Graves病眼征的分级标准(ATA),级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状,体征有上睑挛缩2 有症状和体征,软组织受累3 突眼(18mm)4 眼外肌受累 5 角膜受累6 视力丧失(视神经受累),19,特殊临床表现及类型一、甲状腺危象 危象前期 危象期 T 39。C 39。C P 159次/分 160次/分Bp 升高 下降神智 烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷食欲 下降 呕吐频频大便 增多 腹泻出汗 多汗 大汗淋漓，继而汗闭体重 减轻 明显减轻,20,二、甲亢性心脏病 12%-22%1、甲亢史2、以下四项有一项a、心脏扩大 b、心律失常 c、心衰 d、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失,21,三、淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型: 起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。四、T3型和T4型甲亢五、亚临床型甲亢 T 3 、 T 4 正常, TSH,22,六、妊娠 期甲亢1、妊娠合并甲亢 TT3 、 TT4妊娠时可增高，因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。 HCG与TSH的亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，HCG明显。3、新生儿甲亢 母体的TRAb通过胎盘4、产后免疫抑制解除，GD易于发生5、产后甲状腺炎,23,七、胫前粘液性水肿 5%八、Graves眼病 25%50% 甲状腺功能正常的 Graves眼病（EGO）。眼征达4级以上者，称为Graves眼病 （GO）,又称甲状腺相关性眼病(TAO)。,24,实验室及其它检查 包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。一、血清总甲状腺素（TT4） 判断甲功最基本的筛选指标。T4 99.95%与蛋白结合,80%-90%与TBG结合。TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。,25,二、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 亦受TBG影响三、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 是诊断甲亢的首选指标四、促甲状腺激素测定（TSH） 是反映甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法) ：第三代TSH测定法，灵敏度达到0.001mu/L 。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。,26,五、TRH兴奋试验 正常人TSH水平较注射前升高35倍，高峰出现在30分钟，并且持续23小时。六、131I摄取率 目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。七、T3 抑制试验八、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）九、甲状腺刺激抗体（TSAb）十、眼部CT和MRI,27,诊断1、确定有无甲状腺毒症 TSH T3 T42、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。一、甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清FT4增高，TSH降低。二、GD的诊断 甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb和TSAb阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿具备1、2者诊断成立,28,鉴别诊断一、其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。二、甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿 10%甲状腺自主高功能腺瘤 5%主要手段 ECT，B超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤： 腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。,29,治疗 抗甲状腺药物（ATD），放射性碘和手术治疗。一、ATD 治愈率40%左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还抑制5-脱碘酶。硫脲类： PTU 、MTU咪唑类： MM I 、 CMZ,30,（一）、适应症：除外对该药严重副作用外均可用。（二）、剂量与疗程： 初治期 1-3m 减量期 2-3m 维持期 1.5-2年PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每24周减量一次