生命体征的评估与护理

,神经内科一病区,生命体征的评估与护理,四大生命体征,的评估与护理,体温,体温的评估与护理,体核温度（coretemperature）是身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：稳定性好;较皮肤温度高皮肤温度（shell temperature）是体表温度特点：稳定性差 ;较体核温度低,临床常用什么来代替体温呢？,直肠的温度是最接近人体内部温度,一、体温的形成,糖、脂肪、蛋白质,氧气,氧化,二氧化碳、水、含氮化合物,能量,50%化学能,50% 热能,ATP,能量,利用,肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他,维持体温,二、体温的调节,调节体温的主要的中枢在哪里？,温度感受器的分布和种类分别是什么？,1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中,2）种类：温度感受器和冷觉感受器,下丘脑,寒 冷,刺激,皮肤冷觉感受器兴奋,传入神经,下丘脑体温调节中枢,交感神经兴奋,骨骼肌不自主的颤栗,甲状腺激素和肾上腺激素增加,体温的调节,炎热,刺激,皮肤温度感受器兴奋,传入神经,下丘脑体温调节中枢,体温的调节,昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？性别:女男运动：其他：饮食、情绪、药物、环境。,清晨2时-6时体温最低、午后1时-6时最高,三、体温的生理变化,又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围,（一）体温过高的评估,临床分度,以口腔温度为例,低热中等热 高热 超高热,37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,（一）体温过高的评估,体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒,发热过程,体温上升期,发热过程,高热持续期,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：面色潮红、灼热 呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：散热大于产热 体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度,发热过程,想一想,女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在3940，24小时内体温波动在1以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振 请问：1.入院时的发热程度？ 2. 该患者发热呈何热型？,热型,王某某，男，86岁，因“被发现意识不清40min”入院，急诊头颅CT示脑干出血破入脑室，神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感 T：39.3 P：110次/分 R：20次/分 BP：188/98mmHg 中枢性高热,想一想,病情观察,测量体温： 38.2 7-11-15-19-23-03（Q4h）3天伴随症状:全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉发热的原因：感染？误吸？饮食饮水量、尿量,降低体温,药物降温： 物理降温：冰袋 冰帽 降温毯,降温毯使用,（1）先检查水箱是否漏水，水箱内水量适宜，水箱内水应现用现加，检查冰毯是否漏水。（2）正确连接电源、导水管及传感器，导水管外有不导电的塑胶管包裹，以保护安全。界面（3）使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。（4）毯上可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。（5）定时翻身擦背，以每2小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。,发热病人护理,1观察病情2降低体温3合理饮食4保持清洁和舒适 5安全护理6心理护理7卧床休息8健康教育,四、体温的测量,（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋窝 时间：35min,腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间：3min,（二）操作步骤,（三）注意事项,（1）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。（2）进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。（3）测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允许，可服粗纤维食物。（4）测量前一定要检查体温计刻度是否在35度以下,的评估与护理,脉搏,脉搏是怎样形成的？ 评估脉搏应该评估哪些方面？ 下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、,脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏（pulse）的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（二）正常脉搏特征,速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,（一） 脉率异常,速 脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,二、异常脉搏及生理变化,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏及生理变化,（二） 节律异常,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关 闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏及生理变化,（三） 强度异常,（一）部位,三、脉搏的测量,（二）测量步骤,核对、解释体位以食指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,（三）注意事项,38,的评估与护理,血压,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,一、正常血压及生理变化,（一）影响血压的因素,（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa）舒张压 6090mmHg(8.012.0kPa)脉压 3040mmHg(4.05.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kP）,一、正常血压及生理变化,二、异常血压及生理变化,（一） 高血压,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80正常血压 130 85高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,高血压患者的护理？,控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙3. 戒烟限酒4. 控制情绪5. 坚持运动：快速步行6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,二、异常血压及生理变化,（二） 低血压,血压低于9060mmHg，有明显的血容量不足临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者,（一）血压计种类,水银式血压计表式血压计电子血压计,三、血压的测量,47,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,（二）测量方法,48,（二）测量方法,49,电子血压计,50,电子血压计,当臂带位置低于心脏高度时，请用椅垫等物品调节,51,电子血压计,1、弯腰（身体前倾）；盘腿坐姿2、在沙发或低矮的桌子上弯下身体，因为产生腹压或手臂的位置低于心脏使血压升高,将左臂穿入臂带将臂带一端向外拉同时固定臂带位置。空气管位于前臂内侧并与中指在同一条直线上。上臂肘关节内侧向上12cm。,左臂,右臂,将臂带空气管置于身体内侧侧面。手掌向上，空气管拉直后通过小指侧面。注意胳膊肘不要压到空气管,测量时,测量过程中请保持自然姿势。身体不要移动，不要说话。保持安静状态。,（二）测量方法,腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法,56,（三）注意事项,血压计的准确性：定期检查及校对血压计。测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,57,的评估与护理,呼吸,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理变化,一、正常呼吸及生理变化,年龄 新生儿3040次/min 性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温 其他：情绪变化、运动、气压等,二、异常呼吸及生理变化,频率,深度,节律,浅慢深快浅慢呼吸暂停,24次/分,呼吸与呼吸暂停交替,二、异常呼吸及生理变化,声音异常,蝉鸣样呼吸鼾声呼吸,形态异常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,呼吸困难（dyspnea）,（1）定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。（2）原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等（3）类型： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,（1）观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难（2）计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min（3）危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。,三、呼吸的测量,四、促进呼吸功能的技术,（一）呼吸训练的技术,1. 深呼吸（deep breathing）2. 腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise) 3. 缩唇呼吸(pursed-lipped breathing),四、促进呼吸功能的技术