被动抬腿试验全国会

如何进行被动抬腿试验？,山东省省级区域医疗中心 聊城市人民医院 重症医学科 吴铁军,1,容量管理是ICU永恒不变的主题,2,容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足,容量管理需监测指标,3,被动抬腿试验判断容量反应性,被动抬腿试验(PLR)： 通过抬高下肢，可快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快速扩容作用，使右心室排出和左心室充盈增加，每博量增加容量反应性：是指快速补液后，SV或心排血量(CO)随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段,4,Staling定律,PLR前后可监测指标,静脉回流,左室输出,心脏,SVV（每搏量变异率） PPV （脉压变异率） SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化） VPV （机械通气脉搏波形变化） EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）,被动抬腿自体输血300500ml,PICCO,B超,5,PLR涉及的几个问题,适应症和禁忌症实施方法有效的容量反应评估方法在不同疾病中的应用,6,6,（passive leg raising,PLR）,适应症,不明原因的心率加快怀疑容量不足缺乏有创血流动力学 监测手段,禁忌症,严重心功能不全 肺水肿 ARDS 颅内高压下肢静脉血栓形成高腹压升主动脉瘤,适应症和禁忌症,7,8,Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184.,PLR如何操作,8,9,目前多采用上图中的B方式，具体操作如下,头部抬高45位维持2min,躯干放平，腿部抬高45维持2min,恢复基线位置2min,可进行VE并记录血流动力学指标,9,10,Five rules,Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18,1.检查躯体是否处于452.避免直接抬腿。3.直接通过CO的测量对PLR进行评估。4.要进行CO的实时监测。5.回到正常基线体位，CO进行重新评估。,10,进行PLR的关键在于实时CO监测!,静脉回流,左室输出,心脏,PLR:自体输血250450ml,SVV (每搏变异率)PPV (脉压变异率)CO (心输出量)EtCO2(呼末二氧化碳分压),容量反应评估,11,SVmax - SVmin,SVV,=,SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标,SVmean,正常值13,心肺相互作用的动态前负荷指标：脉压变异率(PPV-Pulse pressure variation) 每搏变异率(SVV-stroke volume variation ),12,左心前负荷,每搏量,P = 每次机械通气引起前负荷的变化,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV的产生机制,SVV大,SVV小,13,14,依靠血压变化评估PLR不可靠,Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal July 20, 2016,14,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、PPV、CVP、PCWP与补液的关系的关系,SVV和PPV能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系,15,超声判断容量反应性,16,对于重症患者的液体管理，床旁超声能作为判断容量反应性指标,超声判断容量反应性,上腔静脉变异率下腔静脉变异率主动脉血流峰值流速变异,17,感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系,表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较,EtCO2判断容量反应性,18,19,PLR后，EtCO2与CO有很好的相关性，通过监测EtCO2可预测容量反应性,带自主呼吸模式的机械通气病人,Monnet et la.Crit Care Med 2006,ABF15%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,PLR引起的ABF 10说明血容量不足，ABF 10说明血容量充足。而PP的增加值与输液反应相比较，其精确度和灵敏度低于前者,ABF-主动脉血流,被动抬腿法记录ABF和PP，然后输入500ml液体后测ABF增加值。根据ABF增加值分ABF15%（无输液反应）和ABF15%（有输液反应）组，再回顾输液前被动抬腿记录的ABF和PP增加值，发现在输液后ABF大于15的病人被动抬腿引起的ABF增加值都大于10，而输液后ABF小于15的病人中被动抬腿引起的ABF增加值都小于10,20,无机械通气的自主呼吸病人,Maizel et la.Intensive Care Med 2007,CO12%,CO12%,CO12%,CO12%,PLR引起的CO或SV 12说明血容量不足，CO或SV 12说明血容量充足,21,22,Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and Programs in Biomedicine 140(2017):195-200.,CPR,和传统CPR相比，在CPR过程中进行PLR，按压速率为100-120次/min ,下肢抬高 45度，可显著提高CO/SPP/CPP。,22,23,在PLR容量反应性评估方面SV比CVP的变化具有更好的敏感性和特异性,sepsis,23,24,司向,管向东等.被动抬腿试验对脓毒症合并心功能不全患者液体反应性的预测价值,中华危重病急救医学,2015,27(9):729-733.,在脓毒症合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO变化能准确预测液体反应性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的变化均不能有效预测液体反应性,sepsis,24,25,严重ARDS,Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenationGuinot et al. Critical Care 2011, 15:R216,PLR-SV和VE-SV呈正相关，PLR-SV可用于指导补液治疗,SV可有效评估PLR的容量效应，具有较好的敏感性和特异性，而ECMO泵流速及脉搏压力不能进行有效的容量效应评估,25,指导CRRT的脱水,26,进行RRT前行PLR，发生低血容量的患者和未发生低血容量的患者相比较，后者的PLR-CI高于前者，具有显著意义。提示可以通过PLR预测透析相关性低血容量的发生。,PLR-CI的变化率9%为预测透析性低血压的截断值，具有较高的诊断价值。,Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically ill patients. Bitker et al. Critical Care (2016) 20:44,26,27,PLR对于预测容量反应性具有良好的效果，具有很好的临床应用价值,关于PLR的meta分析,27,PLR的优、缺点,可逆性可重复性操作简单不额外增加容量，避免了液体负荷过重，防止肺水肿等发生不受呼吸机触发及心律失常的影响,腹压升高的患者增加误吸风险可刺激肾上腺素释放，使得心率增加抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异，超过10分钟无效。PLR过程中会诱导肱动脉扩张，相应增加血流诱导的血管内皮功能障碍发生的概率，不建议在短时间内反复实施PLR，以免造成血管损伤,28,局限性,优点,随着腹内压增高，PLR阴性率增高