安全大输液及其相关问题

安全大输液及其相关问题,天津医科大学总医院 李文硕,1,液体治疗是维护机体体液状态稳定的一种措施。维护体液的容量、渗透浓度、组成成份平衡，是液体治疗的目的。维持输液是补充机体每日的水、电解质的正常丢失，并补充机体需能；补充输液是补偿机体水、电解质的异常丢失；载体输液是将所需药物通过输液输入体内。我国的医院每日约有数千万人接受维持、补充与载体输液，据报告美国每年约有4000万病人接受液体治疗。,2,大输液是指一次输液量100mL。由于输液是将市售或自制输液剂直接输入静脉内，而输液剂又可被细菌、热原及不溶性微粒污染。如将严重污染的输液剂直接输入静脉中，轻则发生输液病(指由不溶性微粒引起的输液反应和并发症)和输液反应，重则因输入大量细菌和毒素而死亡。因此行大输液必须要确保病人生命安全，及防止发生任何并发症。,3,涉及输液安全的因素有：选用无菌、无热原及含不溶性微粒量最少的各种输液剂；使用合格的一次性输液器；采用全密闭式输液；严格掌握各种输液剂的适应证、禁忌证及输入时的注意事项；在输液的全过程努力做好血流动力学、排尿量、体温、血电解质、ECG及血气监测；努力防治输液引起的并发症。,4,本文重点介绍与安全大输液有关的前三种影响因素所涉及的一些问题。1 合格的输液剂合格的输液剂应具备三项条件：没有细菌；没有热原；含不溶性微粒量最少。,5,1.1 输液剂被细菌污染如属内源性污染，通常发生于输液剂的生产、运输及储存过程；如属外源性污染，通常发生在使用过程中。1.1.1 输液剂在生产过程被细菌污染：输液剂的生产过程需严格无菌，如无菌设备被污染或灭菌不完善，可造成严重后果。1971年美国有25所医院387例病人因输入在灭菌过程渗入细菌的5葡萄糖溶液，致使其中50人死亡。1972年英国圣多马斯医院药剂科在制作5葡萄糖溶液时被细菌污染，40例病人输入后1例死亡。另外，我国某乡镇企业药厂在生产输液剂时未经灭菌即投入市场，致造成严重医疗事故。,6,1.1.2 输液剂在运输及储存过程被细菌污染：输液剂在运输过程中由于粗暴搬动等原因，极易造成玻璃瓶的极微小破损，致使细菌侵入，侵入的微生物在输液剂中可以以惊人的速度迅速繁殖。5葡萄糖溶液每毫升足以为1000万个微生物生长提供能量。当葡萄糖液污染变成乳白色时，输入100mL即足以使病人因严重中毒性休克而死亡。除明显的包装破损外，一些没有液体渗漏的微小损坏也不容忽视。聚氯乙烯塑料袋装输液剂的包装袋上的微孔足以使一些细菌侵入，玻璃瓶装输液剂的玻璃瓶如出现裂隙，尽管没有液体渗出，但肯定己被污染。输液剂灭菌后均有一定的保存期限，使用超过保存期的输液剂与使用被污染的输液剂具有同样的危险性。,7,1.1.3 输液剂在使用过程被细菌污染：输液剂在配制的过程被细菌污染：输液剂的配制应在专门的无菌层流通风橱内进行，并应由专人操作。在没有层流通风装置的空气中开启输液容器时， 1L容器内大约会进入l00mL空气，这些未经消毒的空气内含有大量的致病微生物，其中金葡菌为67、葡球菌为45.5%。玻璃瓶悬挂的时间与细菌污染：如输液剂玻璃瓶悬挂超过48h，约有9%的输液被空气中的细菌污染，也有报告可达71，时间越长污染的危险性越大。加药时被细菌污染：向玻璃瓶装输液剂中加药，其细菌污染率为l2.9%，主要为枯草杆菌；向塑料袋装输液剂中加药，其细菌污染率为0.7。经皮肤穿刺和进行输液操作时被细菌污染：输液时穿刺静脉的局部皮肤消毒不严格，可使输液管道被污染，发生率为44.9；另外，输液操作不当也是引起污染的原因，如使用玻璃瓶装输液剂时，在将输液器插入输液瓶后将玻璃瓶倒置时，会使输液剂经排气滤过器流出，当开始输液时，这部分被空气污染的输液剂便倒流造成污染。,8,更换输液剂时被细菌污染：在更换输液剂时，如未将输液瓶的胶塞彻底消毒，也会在插入输液器时将细菌带入瓶内，造成输液剂污染。由穿刺针与连接的三通造成的细菌污染：常用的静脉输液穿刺针有穿刺针头和静脉留置针两种。研究表明，置入静脉内的塑料导管如存留时间较长，比穿刺针头引起的局部感染高2.5倍，局部血栓形成有利于局部微生物的繁殖，有时会造成全身感染。另外，如穿刺针或留置导管固定不牢，由于其在局部皮肤处反复进出，可将皮肤处的细菌带入血管内。固定穿刺针或留置导管用的胶布也可携带大量致病菌，是造成交互感染的媒介。输液器连接的三通，因其连接开口缺乏无菌装置，是细菌侵入血运的重要途径。细菌经排气装置污染输液剂：输液时如未使用带有滤器的排气装置，每500mL输液剂中可混入细菌26cfu。但如滤器的孔径过大，只能起到滤过较大微粒的作用，而不能起到滤过细菌的作用。,9,1.2 输液剂中混入热原：热原是微生物产生的能引起人及恒温动物体温异常升高的致热性物质。由于热原是各种微生物死亡后的残留物和微生物在生存过程中的代谢产物，因此细菌是热原的主要来源。据调查，取自地下200m的地下水仍然有极少量细菌。因此，绝对消除热原是困难的事，所谓无热原是指输液剂中的热原含量极微，不足以使机体产生热原反应。,10,热原具有耐热性，180到200加热2h或250加热3045min才可完全将其破坏，各种湿热灭菌法对热原几乎无效。热原具有滤过性和被吸附性,由于热原的体积仅有15010-9m，能通过一般滤器，但不能通过透析膜，也不能通过施氏滤器和超滤器，但因其具有易被吸附的性质，可被活性碳、石棉、氧化纤维素及阴离子交换树脂等从溶液中吸附除去。由于热原直接与微生物有关，因此输液剂内热原的来源与微生物的来源途径相似，即输液剂的生产、运输、储存和临床使用输液剂的各个环节，都可以混入热原。,11,1.2.1 输液剂生产过程混入热原:水被热原污染：蒸馏水是生产输液剂的主要溶媒，一般应在制成后24h内使用。使蒸馏水污染热原的原因有：水源不合格；蒸馏器使用过久或损坏：蒸馏水制作工艺不合格；蒸馏水制作过程或放置过程被热原污染；装蒸馏水的容器被热原污染。制作输液剂的溶质被热原污染：用于配制输液剂的溶质如葡萄糖、葡萄糖酸钙、乳酸钠、右旋糖酐等极易被微生物污染，细菌繁殖产生的代谢产物并不因灭菌措施而消失。因此对溶质原料的选择应非常谨慎。原料打开包装后应一次用完。原料在包装、运输、储存过程应妥善保管，避免受潮与被污染。,12,1.2.2 输液剂在配制与输入过程混入热原：医护人员在治疗室内配制输液剂，可因使用被污染的器具或操作不规范，而使输液剂污染热原。此外，输液时使用的空气滤过装置多数都不能将空气中的热原滤过，因而排气装置便成为热原污染的重要途径。1.2.3 输液量与输液速度对热原反应的影响：尽管输液剂中含有一定量热原，成年人如将输液速度控制在34ml/min，便很少发生热原反应，如将输液速度加快，则发生热原反应的机率增加。这是因在输液速度慢的情况下，单位时间内进入体内的热原少，使机体有充分时间对热原进行稀释和代谢，因此热原反应较轻。1.2.4 机体状况对热原反应的影响：当神经系统处于抑制状态时，机体对热原的反应即不敏感，兴奋时则反应敏感；高热、危重症、衰弱病人，则较易发生热原反应。,13,1.3 输液剂被不溶性微粒污染：微粒又名异物，是偶然混入输液剂中的易动的、不被代谢的、不溶性物质。微粒的研究始于1962年Garvan,1966年在美国华盛顿召开的安全输液学术会议上，专门讨论了输液剂中的微粒问题，从此输液剂中的微粒便引起广大临床医护人员的关注。这是由于微粒可引起：血管栓塞；血栓形成和静脉炎；肉芽肿形成；热原样反应。输液剂污染微粒的途径有以下两方面：1.3.1 输液剂在生产过程被微粒污染：在生产输液剂过程中，微粒污染主要有三个途径，即原材料；包装材料；制作工艺。,14,1.3.1.1 原材料：以目前用于生产葡萄糖的葡萄糖粉为例，每克葡萄糖粉中污染的微粒都大于2.1104个(21000个)，其中以直径225u的黑色微粒最多，25u以上的微粒较少。1.3.1.2 包装材料输液瓶及胶塞的影响：经研究证实，玻璃瓶包装的输液剂微粒污染最多，尤以不衬垫的天然胶塞脱落的微粒最甚，用聚酯膜作衬垫则微粒显著减少。聚氯乙烯或聚丙烯包装的输液剂中含微粒量最少。,15,1.3.1.3 制作工艺的影响：根据观察，输液剂经过120、60分钟灭菌后，微粒明显增加。用微孔(直径O.8u)滤膜过滤的输液剂微粒量明显减少。输液剂的pH10，加热灭菌后微粒增加，当pH8时，影响即很小。生产输液剂车间的空气洁净度达10万级时，对输液剂中微粒增加影响即甚小，据观察，层流净化器的效果最佳，通常城市空气中含微粒量为30万/L。此外，操作人员也是微粒污染的来源，据观察，平均每个人产尘量为10mg/h，工作人员穿的确凉工作服时，产微粒最少。,16,1.3.2 输液操作过程的微粒污染:切割一支玻璃安瓶可产生近1万个微粒，有的直径达50u。穿刺胶塞脱落的微粒污染与穿刺次数相关，有人观察穿刺三次后可使输液剂中2u的微粒增加57倍，使510的微粒增加2027倍。输液环境对输液剂微粒的污染：在病房输液4060分钟后，输液剂的微粒污染可为原来的66.7倍。添加药物对输液剂的微粒污染：经研究证实，小针剂中微粒含量比大包装输液剂高15倍，而小针剂的粉针剂比注射液针剂的微粒量高45倍，其中50u以上的微粒显著增多。此外，中草药注射液中的微粒含量要比普通输液剂高几十到几百倍。放置时间和存储条件对微粒含量的影响：输液剂各具有不同的理化性质，随着放置时间的增加，微粒含量也呈增多趋势；另外，存储条件变化，如温度、湿度、避光要求等，也会使其中溶质产生结晶或沉淀。,17,2 合格的一次性输液器,为保证输液安全，防止因洗净、再消毒不完全造成的细菌、热原及微粒污染，目前只允许使用一次性输液器。一次性输液器必须严格无菌，各项指标必须符合国家颁布的标准。一次性输液器除瓶针、静脉输液针及排气针外，点滴筒、导管等均为塑料材料，透明性好，不会破损，便于运输。一次性输液器的关键部件是瓶针、排气针和药液过滤器。侧开口的瓶针产生掉屑的机率较小，国内哈娜好公司生产的一次性输液器即为这种类型的瓶针，这种类型的瓶针不仅掉屑少，针口也不易被胶屑堵塞。药液过滤器是防止微粒随输液进入体内的净化器，国内生产的“滤王”过滤器，微粒滤除率达95,对药液的吸附率小于5,但不适用于血浆、脂肪乳等输液。,18,3 密闭式输液,输液方式有两种，即开放式和密闭式。过去一直采用开放式，目前认为这是一种极为落后、甚至是“野蛮”的输液方式。密闭式输液可以防止输液过程周围环境和空气对输液剂的污染，但须指出，如果排气针孔不加用空气净化器,仍然不是密闭式。上面提及的“滤王”静脉注射过滤器(型号GLQZ1)，其滤膜孔径为3u，基本能除去绝大部分微粒。但如采用非PVC 复合膜软袋包装输液剂，由于不需要排气，则可完全排除排气针孔的污染问题。有关安全大输液的其他影响因素，如各种输液剂的适应证、禁忌证、输用时之注意事项，液体治疗的监护，以及液体治疗并发症的预防及治疗，有待安全大输液及其相关问题之二进行讨论，此处即不述及。,19,4 严格掌握每种输液剂输入时的适应证、禁忌证与注意事项,根据临床输液目的将输液剂分为维持输液剂、补充输液剂与载体输液剂三类。维持输液剂是补充每日因禁食或因患病不能自消化道途径获得所需要的水、电解质及供能基质。补充输液剂是补充脱水、体液在体内异常分布等所致的体液欠缺及功能性细胞外液减少。载体输液是以输液剂为载体，将所需药物输入体内。,20,4.1维持输液剂 用于成人的维持输液剂中Na+、Cl-含量相当于0.9%NaCl液的1/3，其K+含量相当于血浆K+的2.55倍，葡萄糖含量为27100g/L。目前市售用于成人的维持输液剂有复方电解质葡萄糖M3A、M3B及MG3注射液。4.1.1维持输液需液量计算 第一个10kg体重为100ml/kg，第二个10kg体重为50ml/kg，以后的每公斤体重为20ml，老年人及心肺功能不全病人为15ml/kg。,21,4.1.2市售维持输液剂复方电解质葡萄糖M3A、M3B及MG3注射液的适应证及禁忌证 用于不能经口摄取、而无异常途径丢失体液时，如呕吐、腹泻、出汗等。上述维持输液剂中K+含量（M3B、MG3）为20mmol/L，成人每日需液量一般为2500ml，补充k+75mmol。K+主要由尿液丢失，成人每日排尿量为1500ml左右，每升尿液K+含量为50mmol，经尿失K+75mmol，这恰与经维持输液补充的K+相平衡。由于上述维持输液剂中K+含量较高，故对无尿及少尿病人禁忌。含10%葡萄糖的维持输液剂，成人输液速度应控制在200ml/h，以免产生利尿现象，因成人对葡萄糖的利用率为5mg/kg.min。,22,4.1.3新生儿及小儿的维持输液剂 用于婴幼儿的维持输液剂相当于0.9%NaCl的1/4稀释液，其1L中含Na+、Cl-各38.5mmol，含葡萄糖37.5g。用于新生儿或小儿的维持输液剂相当于0.9%NaCl的1/5稀释液。市售的有复方电解质葡萄糖R4A注射液，每升含Na+30、Cl-20、乳酸盐10mmol，含葡萄糖40g。,23,4.2补充输液剂 分为细胞外液补充剂及细胞内液补充剂两种。,4.2.1细胞外液补充剂 由于乳酸钠林格液的电解质组成成份与含量近似细胞外液，因此它是用于补充细胞外液最适宜的输液剂，其所含乳酸盐在肝肾代谢后可生成HCO3-，有增加体液缓冲碱纠正代谢性酸中毒作用。临床常用乳酸钠林格液治疗各种原因引起的等渗性脱水。对于不需用高渗NaCl液治疗的低渗性脱水，也可采用乳酸钠林格液治疗。由于乳酸钠林格液中乳酸盐含量较高（28mmol/L），因此肝肾功能明显不良病人应慎用或不用。,24,4.2.2细胞内液补充剂 复方电解质葡萄糖R2A注射液的K+含量为25mmol/L、HPO42-6.5mmol、Mg2+1mmol，是适宜的细胞内液补充剂，由于此液体进入细胞内液时需经血管及组织间隙，因此又称其为细胞内外液补充剂。由于其K+含量高，故须在正常排尿情况下输用。其所含乳酸盐经肝肾代谢后有纠正代谢性酸中毒作用。复方电解质葡萄糖R2A注射液适用于治疗高渗性脱水、低渗性脱水、及各种原因引起的低血钾。,25,4.2.3补充输液需液量计算 容量欠缺及渗透浓度改变的临床症状、中心静脉压数值及排尿量变化，是确定发生脱水和液体是否补足的依据；在非失血时，血细胞比容的升高是评估等渗性脱水体液欠缺量的依据，血细胞比容每升高1%，表示体液欠缺500ml，其中血管内液欠缺100ml、组织间隙液欠缺400ml。在高渗性或低渗性脱水时，血清Na+浓度变化是评估脱水量的依据。高渗性脱水时，血清Na+浓度每超出正常3mmol/L，表示体液欠缺1L，这是由于丢失的水2/3来自细胞内液；低渗性脱水时，体水每增加1L，使血清浓度降低3mmol/L，这是由于进入细胞外液的水，有2/3渗入细胞内。,26,4.3载体输液剂 作为载体输液剂的条件是所采用的输液剂，不应与所载入的药物发生任何物理或化学反应，一般多采用5%10%葡萄糖或0.9%NaCl液，但应选用合格的输液剂，以免发生中毒性休克、热原反应及输液病（系指因输入大量不溶性微粒所造成的并发病）。,27,5 液体治疗监测,液体治疗过程，由于输液速度、液体输入量、输入液体成份及渗透浓度的影响，使血流动力学、血电解质成分、酸碱平衡与血渗透浓度等均会呈现一定程度的改变，如果这些改变没有超出生理范围，则病人安全，否则便会有生命危险。因此在液体治疗的全过程应行血流动力学、排尿量、体温、血电解质、血气及ECG监测，以便及时了解病情，妥善处理。,28,5.1血流动力学监测 心率、血压及CVP是血流动力学的重要参数，是液体输入速度与输入量是否适当的向导。心率增速、血压及CVP低下，是补液量不足的表现，应加快补液速度，心率、血压及CVP正常，表示补液量足够，应停止补液，心率增速、血压及CVP明显升高，是补液超负荷表现，遇此除应停止补液外，并应静注一定量速尿，以排出过多液体。在快速补液过程，如遇心率增速、血压进行性下降、CVP正常或升高，表示心功能不良，应给强心药治疗，并应停止补液，以策安全。,29,5.2尿量监测 每小时尿量是血流动力学状态和体内水量是否正常的可靠反映，血容量减少20%或更多时，尿量锐减，收缩压低于70mmHg时，排尿中止。尿正常排泄量为1ml/kg.h。成人尿量少于30ml/h，即认为尿少。尿量超过正常值一倍时，表示输液量过多。尿量可做为必须补液量的可靠指标，但不能做为最高补液量的依据，在过多输液时，可能在尿量增加前病人已出现肺水肿。,30,5.3血电解质监测 血清Na+浓度是血渗透浓度的可靠反映，等渗性脱水，血清Na+浓度正常；高渗性脱水，血清Na+浓度高于正常；低渗性脱水，血清Na+浓度低于正常，血清Na+浓度是评估脱水种类及选用补充输液剂种类的客观依据，也是治疗是否达到预期目的的指标。,31,血清K+是细胞外液K+的一部分，k+主要影响细胞静息膜电位，细胞内外液K+比例的很少改变，便能使神经肌肉功能严重紊乱，特别是心脏。无K+液或高K+液的输入，可使细胞外液K+浓度变化明显，将严重影响心脏功能及神经肌肉活动，因此在大量输液时，为确保病人生命安全，必须进行血清K+监测。根据临床经验，当血清K+浓度低于2.5mmol/L时，即可出现心率增速、房性早搏，当血清K+浓度低于2mmol/L时，即可出现室性早搏，甚至是频发室早。当血清K+浓度高于6mmol/L时，可呈现高耸T波，当血清K+浓度高于9mmol/L时，便可呈现双相QRST图形。血清K+浓度低于1.8mmol/L或高于9mmol/L时，便可发生心脏停搏。,32,5.4心电图监测 心电图监测是了解心律及心肌供血情况好坏的有效手段，是进行钾治疗时的安全保障措施。严重低血压由于明显影响心肌供血，会使ST段和T波发生改变，一旦心肌供血恢复正常，ST段和T波的异常即消失。,33,5.5 血气监测 血气监测是了解 细胞外液酸碱状态及组织供氧情况的指标。细胞外液酸碱状态正常，有利于细胞内液H+移出，根据测定，除5%NaHCO3液的pH为8.6外，其他输液剂的pH均低于7，因此大量输液时必须监测血气，以利于及时纠正酸中毒。此外，监测动脉PO2可及时了解细胞供氧情况，对估计组织能量代谢有一定帮助。,34,5.6 体温监测 正常体温依靠能量代谢的支持，也是细胞内环境各种生化活动得以顺利进行的条件。大量输入低于体温的输液剂，可使体温明显降低，从而引起不同程度的寒战反应，增加机体能耗。体温监测有助于了解体温状况，为评估采取升温与保温措施提供依据。,35,6 大输液并发症防治,大输液并发症来自两方面，一是来自输液剂本身，另一是由于输液管理不当。,36,6.1 来自输液剂本身的并发症 来自输液剂本身的并发症有两种。一种是由于输液剂本身质量不合格引起，如输液剂被细菌污染、输液剂中含有大量热原及不溶性微粒；另一种是由于输液剂本身固有的质量与成份所致。如除5%NaHCO3液的pH为8.6（呈碱性）外，其它输液剂的pH均低于7（对细胞外液而言呈酸性）。大量输入pH均低于7的输液剂（包括血液）后，必然会发生酸中毒，为预防此类酸中毒，每快速输液（包括输血）1L，须同时补充5%NaHCO3液50ml。此外，快速大量输入不含K+的输液剂，由于对细胞外液的稀释作用，会出现不同程度低血钾，为预防此种低血钾，应于每升不含K+的输液剂中加入10%KCl 3ml。另外，大量输入晶体液时，由于对血浆蛋白的稀释作用，还会发生不同程度的低蛋白血症，使输入的液体主要存积于组织间隙内，造成明显的组织水肿，这不仅影响对细胞供氧及代谢产物的排出，还使循环容量难以维持稳定，为此，每快速输入晶体液2L，需补充蛋白20g、或6%中分子右旋糖酐250ml、或10%低分子右旋糖酐100ml。,37,6.2 来自对输液管理不当的并发症 与输液管理不当的并发症有：循环超负荷所致的急性心衰和肺水肿；高钾液输入过速引起的心脏停搏；5%NaHCO3液输入过速引起的严重心律紊乱。,38,6.2.1 循环超负荷 循环超负荷是大量快速输液时的常见并发症，它常易发生于原有心肺功能不全的病人。正常的心脏依靠增加每搏量及增加心率，能承受5倍于正常的负荷，但在心功不全的病人，也许输液量稍增多，便可招致心衰。