内科学缺铁性贫血

,缺 铁 性 贫 血 IDA,1,铁的代谢,一、体内铁的分布铁总量为成年男性50-55mg/kg,女性为35-40mg/kg 分为： 功能状态铁：包括血红蛋白、肌红蛋白、酶和辅因子、转铁蛋白和乳铁蛋白结合的铁。体内铁的2/3在血红蛋白内，约15%在肌红蛋白中。贮存铁：铁蛋白和含铁血黄素,2,1. 来源：正常需求，每天造血约需铁20-25mg,主要来自衰老红细胞释放的铁正常人每天需从食物动物二价铁，植物三价铁，摄铁：11.5mg（孕妇和哺乳期妇女需24mg） 因此妊娠和哺乳期妇女更易发生缺铁性贫血。,3,铁的来源和排泄,来源：衰老红细胞释放的铁食物：动物二价铁，植物三价铁排泄：乳汁1mg/d(需要2-4）大便小于1mg/d尿和汗液很少,4,2. 吸收1 铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。2 铁的吸收形式是二价铁，肉食中肌红蛋白所含铁易吸收，植物铁吸收率低3 影响铁吸收的因素铁的状态，体内铁储量，骨髓造血状态，胃肠道功能药物均可影响因为铁主要是以二价铁被吸收，肉类中肌红蛋白中的铁可被直接完整的重吸收，植物中的三价铁必需要被还原为二价铁或是与铁螯合物结合后才可以吸收。,5,体内促进铁吸收的因素有：维生素C和其他还原剂蛋白质分解后的氨基酸，胺类和酰胺剂促进铁成为溶解状态，促进铁的吸收。,6,铁的运输 血浆中：亚铁经铜蓝蛋白氧化成高铁，与转铁蛋白结合，运到各组织。 铁的利用红细胞内：铁与转铁蛋白分离，还原成亚铁，在线粒体上与原卟啉、珠蛋白、结合成血红蛋白。每一分子的转铁蛋白可以与两分子的三价铁结合，体内仅1/3的转铁蛋白为饱和状态 ，说明正常情况下，转铁蛋白的饱和度为33%,7,注意，铁是以二价铁吸收的，三价铁运输的铁的吸收是在十二指肠和空肠上段，而维生素B12的吸收是在回肠末段，因此切除空肠可以导致缺铁性贫血切除回肠导致巨幼细胞贫血，胃底胃体有壁细胞切了也会巨幼贫,8,9,常用概念,10,11,12,13,14,15,16,17,18,缺铁的病因,1.需铁量增加、摄入不足2.铁吸收障碍3.铁丢失过多,19,1、需铁量增加、摄入量不足： 婴幼儿、青少年因生长迅速，婴幼儿不补充含铁多的蛋类和肉类，青少年偏食。 妊娠和哺乳期中需铁量增加， 如果不补充高铁食物,20,2、铁吸收障碍：胃大部切除术后，胃酸减少，使铁吸收减少。胃肠功能紊乱（长期腹泻，慢性肠炎）转运障碍 无转铁蛋白血症和肝病,21,3、铁丢失过多：痔疮，月经过多，多次献血,22,发病机制,1 缺铁对铁代谢的影响缺铁时体内的贮铁指标（铁蛋白，含铁血黄素）减低，血清铁和转铁蛋白的饱和度下降，总铁结合力和未结和铁的转铁蛋白升高，组织缺铁红细胞内缺铁，转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，其表达量与红细胞内血红蛋白合成所需的铁代谢有关，当红细胞内铁缺乏时转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性的转铁蛋白受体（sTFR),23,缺铁对造血系统的影响,缺铁对造血,24,缺铁对组织细胞代谢的影响,25,临床表现:症状 缺铁原发病表现 贫血的表现 组织缺铁表现,26,缺铁原发病表现： 溃疡、肿瘤、痔疮、肠道寄生虫感染、月经过多、血管内溶血。,27,贫血的表现： 头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等,28,组织缺铁的表现： 发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖和吞咽困难。,29,贫血的体征： 皮肤粘膜苍白，毛发干燥，指甲扁平、失去光泽、易碎裂，反甲或脾脏肿大。,30,31,1血象：小细胞低色素，红细胞中心淡染区扩大。2铁缺乏指标： A细胞内外铁 B血清铁Pr（SF）（贮存铁） C血清铁（SI） 、总铁结合力 （TIBC） 及运铁Pr饱和度（TS） SI游离运铁Pr,实验室检查,32,3.骨髓：1）增生明显活跃。 2）红系明显增生，幼红细胞增多，各阶段幼红细胞胞体常较小，胞质量少，边缘不整齐。 3）粒系及巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常。4）铁染色后，细胞外铁及铁粒幼细胞减少或消失。,33,34,骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象,35,1、贫血为小细胞、低色素贫血男Hb120g/L,女Hb110g/L,孕妇Hb100g/L MCV80fl, MCHC4.5ug/gHb。,37,3. 存在铁缺乏的病因，铁治疗有效。,38,鉴别诊断,与其他小细胞性贫血鉴别1.铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血血清铁蛋白、骨髓外铁及内铁，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度，总铁结合力不低染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化,39,铁幼粒细胞性贫血,环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布,40,有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸 血片：多量靶形红细胞 珠蛋白肽链合成数量异常：HbF、HbA2 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常,2.海洋性贫血,41,1.慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的轻-中度贫血2.血清铁减低（必备条件），总铁结合力（TIBC）减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低（一般16%，而IDA15%）3.血清铁蛋白（SF）增高，骨髓细胞外铁增多4.血清铁低，铁粒幼细胞减少,3、慢性病性贫血,42,治 疗,原则-根除病因、补足贮铁,43,一般治疗：改变不合理的饮食结构，鼓励多吃肉类等吸收率较高的富铁食物或铁强化食物。婴幼儿要及时添加辅食，月经期尤其是妊娠期妇女可考虑进行预防性铁剂补充。查明病因治疗原发病。,44,药物治疗,（1）口服铁剂方便、安全，是首选方法。硫酸亚铁控释片（福乃得）：1片，1/d，每片525mg（元素105mg）；琥珀酸亚铁（速力菲）：200400mg/d；多糖铁复合物（力蜚能）：150mg，2/d。 茶、牛奶、咖啡、抗酸药物等不利于铁剂吸收，应避免同时服用。,45,药物治疗,（2）注射铁剂： 有胃肠道疾病口服铁剂不能耐受或口服铁剂后加重原发病者可选用。 目前常用蔗糖铁，每次一支，静脉注射，每周23次。,46,疗效观察及疗程,1.铁剂治疗后510天网织红细胞增多达高峰。2、2周后血红蛋白Hb上升。3、2个