糖尿病讲座

认识糖尿病 远离糖尿病,渔洲坪社区卫生服务中心钟强德,糖尿病定义,糖尿病是一组以血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的慢性代谢性疾病群。致病原因：遗传因素与环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素分泌缺陷 或/和胰岛素作用缺陷（胰岛素抵抗）。基本改变：血糖增高。,糖尿病定义,进行性进展性疾病久病可导致全身多器官损害病情严重和应激时可发生急性代谢紊乱,中国糖尿病患病率再创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15,糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担,美国DM医疗费约：1987年240亿美元：1998年980亿美元：2002年1320亿美元美国每年用于DM的医疗费用超过1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题中国2002年17省会城市调查：DM医疗费 188.2亿人民币，约占卫生事业费4%；平均普通DM病人 3726元/年/人（占19%）；有并发症病人 13897元/年/人（占81%）,中国糖尿病治疗费用数目惊人,2010年，中华医学会糖尿病学分会(CDS)、国际糖尿病联盟(IDF)联合发布一项中国糖尿病对社会经济影响研究的结果：糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支13%，达1734亿元糖尿病患者医疗服务的使用是非糖尿病者的3-4倍病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%11%的患者全部家庭收入用于疾病治疗糖尿病患者的医疗支出是同年龄同性别无糖尿病者的9倍病程超过10年的人家庭收入的22%用于糖尿病治疗,为什么糖尿病正在流行？,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2nd Edition, 2003,2 型 糖 尿 病,遗传因素 西化的生活方式 肥胖,患病率急剧增加的原因,遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人发病率在10%以上“节约基因”学说：基因改变慢于环境因素改变,生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10，65岁以上者超过7。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高。,患病率急剧增加的原因,不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知。热量摄取过多。体力活动减少，导致肥胖。心理应激增多。,患病率急剧增加的原因,腹型肥胖增加了T2DM的发病风险,Adapted from Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:6149,肥胖或超重,BMI25 腰围/臀围 (WHR) 男性0.90 女性0.85,糖尿病：21世纪的跨学科难题,糖尿病：21世纪的跨学科难题,糖尿病：21世纪的跨学科难题,糖尿病偏爱哪些人,糖尿病,年过40岁者,有糖尿病家族史者,肥胖者,分娩过8斤以上大胎儿者,有高血压、冠心病或血脂、血尿酸异常者,有过胰腺疾病者,吸烟酗酒者,缺乏体力活动者,糖尿病的人群分布,干部、知识分子、职员、离退休人员、家庭妇女较高城市高于农村。农民、牧民最低。,T2DM患者发病越来越年轻化,发展国家,发展中国家,Wild S, et al. Diabetes Care 2004;27:104753,发病率不均衡,中国经济发达地区明显高于农村不发达地区和边远地区经济和生活水平发生巨变地区城乡结合部：北京暴富起来的穷国：瑙鲁富国里的穷人：皮马印第安人,发病率不均衡,中国农村 2-3%中小城市 3-4%北京上海广州 10%台湾 10%香港 10-12%澳洲华人 10-12%毛里求斯华人 17%,糖尿病的危害巨大,糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因全球每年有300万人死于糖尿病全球范围内,每10秒钟有 1人死于糖尿病,同时 2人罹患糖尿病,糖尿病有哪些危害？,给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。,糖尿病的分型,1型糖尿病 52型糖尿病 90其他特殊类型糖尿病 23妊娠糖尿病 2,1型糖尿病,胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。发病较急，有自发酮症倾向。缓起者无。相关基因较少。1.免疫介导性糖尿病 自身免疫破坏胰岛细胞。 细胞免疫损伤标志有：ICA、IAA、GAD65。2.特发性糖尿病 不明原因致胰岛细胞破坏。 无任何免疫机制参与证据。,占DM患病人数的90%-95%左右。定义不明确。胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能异常是T2DM发病基本 环节，贯穿疾病始终，为病程进展主要促动因素。多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。多成年起病，起病缓慢。半数以上无任何症状。无自发酮症倾向，诱因下可发生。,2型糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度葡萄糖耐量异常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。占妊娠总数2-3%。IGT孕妇按糖尿病处理。全部用胰岛素治疗，血糖、血压达标。妊娠结束6周后，应重新评价和定型。,2型糖尿病的病因、病理生理和结局,大小血管并发症,遗传因素环境因素,胰岛素抵抗细胞缺陷,高血糖/IGTHDL, 小而致密LDL高血压内皮功能障碍/ 微蛋白尿低纤维蛋白溶解状态炎症,Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.,胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能演变是T2DM病程进展的中心环节。早在血糖升高前15-20年，胰岛素抵抗就已存在。胰岛B细胞代偿分泌更多胰岛素，高胰岛素血症。胰岛B细胞功能下降，血糖升高。IGT,IFG,DM。DM诊断时，胰岛B细胞功能约为正常人50。其后以每年4-5的速度下降。10-15y,10%。DM诊断10-15年前胰岛B细胞功能已经开始逐渐下降。,2型糖尿病概况,糖尿病临床表现,是一种慢性进行性疾病可以典型症状出现，或以并发症表现为主1型DM起病急，2型DM起病较缓代谢紊乱综合征急慢性并发症和合并症,糖尿病的症状,随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、搔痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。,糖尿病临床表现,代谢紊乱综合征三多一少。（5年以上病史） 多尿、多饮、多食 体力及体重下降餐前低血糖：INS分泌与血糖不同步易发各种感染：如化脓性感染、真菌感染高血压及脂代谢紊乱视力下降：血糖波动、白内障、视网膜病变皮肤瘙痒：神经末梢,糖尿病诊断标准,空腹血糖浓度 7.0 mmol/L(126mg/dl)随机血糖浓度 11.1 mmol/L(200mg/dl)口服75g葡萄糖耐量试验,服糖2h后血糖 11.1 mmol/L (200mg/dl)。具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病。但必须在不同日重复检查后方能确诊。正常血糖: 5.6 mmol/L; 7.8 mmol/L,糖耐量受损和空腹血糖受损,血糖调节异常(IGR)： 糖耐量受损(IGT) 空腹血糖受损(IFG) 餐后血糖受损(IPG)介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段糖尿病前期,糖尿病的并发症,慢性并发症大血管并发症微血管并发症神经并发症,急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷,随时会发生的急性并发症,酮症酸中毒,乳酸性酸中毒,高渗性昏迷,低血糖昏迷,长期积累发生的慢性并发症,大血管并发症,冠心病,中 风,下肢动脉闭塞,糖尿病足坏疽,长期积累发生的慢性并发症,微血管并发症,神经并发症,糖尿病与冠心病,糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高24倍无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来8-10年发生心肌梗死的危险高达20，约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同 龄人2/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖 尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA 5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,Haffner SM et al .Engl J Med .1998,糖尿病与冠心病-同源病，等危症,多项大型前瞻性流行病学研究明确提示：有糖尿病但无冠心病的患者与无糖尿病但已发生心脏事件者其后心脏事件的发生率和死亡率相仿初诊糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管并发症者 分别占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%-80%最终死于心血管疾病2001年 ATP明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症,糖尿病与中风,糖尿病患者发生中风的危险性是非糖尿病患者的24倍,糖尿病足,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15 倍，占非外伤截肢原因的第 1 位,糖尿病足,坏死和截肢,千万不能忽视糖尿病眼病,糖尿病患者失明的发生率是一般人的 25 倍。糖尿病眼病主要有：糖尿病视网膜病变、白内障,警惕糖尿病肾病,糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高 17 倍，糖尿病患者中有糖尿病肾病的占1/3以上,复杂多样的糖尿病神经病变,神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者中约有一半以上并发神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,植物神经病变,肢体疼痛、麻木，有烧灼感，感觉有蚂蚁爬过,全身无力肌肉萎缩肢体疼痛,腹胀，腹泻、便秘交替出现直立性低血压有尿排不出来，或小便淋漓不尽阳痿不育,67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,竟不知疼痛！,虽然糖尿病并发症危害严重，但我们可以预防和控制它们的发生和发展。只要患者严格控制血糖及其它危险因素，就有可能享有与健康人基本相同的寿命和生活质量。,型糖尿病治疗原则,早期治疗综合治疗严格达标长期治疗个体化,型糖尿病控制目标,2型糖尿病防治的核心问题：预防和减少心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率早期全面控制心血管危险因素,最有效的控糖手段-“五驾马车”,教 育,运 动,饮 食,监 测,药 物,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价。心理：正确对待糖尿病，既来之，则安之，战略上藐视，战术上重视。,饮食疗法,合理控制总热量平衡膳食，选择多样化营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，或减少或禁忌单糖及双糖食物。碳水化合物：50-60%限制脂肪摄入量，脂肪：25-30%，适量选择优质蛋白质，蛋白质：15-20%无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足餐次安排要合理,减轻胰岛负担维持正常体重平衡血糖控制病情,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动。适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,降低血糖；减肥、调脂，预防心脑血管并发症；提高身体免疫功能；使人心情开朗、精神愉快。,药物治疗,胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 格列奈类胰岛素增敏剂 双胍类 噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂胰岛素,在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持在基本正常水平时，须及时适当选用口服降糖药或胰岛素,口服药物的服用时间,二甲双胍：餐中或餐后阿卡波糖：随第一口饭时服用格列xx:餐前半小时服用诺和龙：餐前半小时服用,老年患者慎用二甲双胍,65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用,糖尿病治疗的几大误区,糖尿病药物治疗是医生的事，我没必要知道那么多。得了糖尿病赶紧吃药，只有吃药才是治疗的唯一途径。糖尿病没什么，随便买点药吃就行了。糖尿病反正也除不了根，吃药也是白浪费，或有了症状不及时就诊，任其发展。病情轻则无需用药，诊而不治。血糖升上来就用药，血糖正常就停药。降糖越快的药就越好。糖尿病用药必须经常调换。糖尿病患者血糖降至正常就不用服降糖药了。,老年糖尿病疾病特点,1、易发生低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差2、多伴有并发症和合并症：冠心病心肌梗死脑卒中糖尿病性肾病,低血糖的定义与症状,心悸、焦虑、出汗、饥饿感等神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷。糖尿病患者血糖值3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理,糖尿病监测,血糖：根据病情及治疗情况糖化血红蛋白（HbA1c） ：每2-3月1次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测血脂/血粘 ：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,监控病情发展；为药物治疗提供依据；发现并发症并及时治疗,控糖同时遏制其他危险因素,为预防并发症，在尽早和长期控制血糖的同时还应降低血压纠正血脂紊乱控制体重戒烟定期进行并发症的筛查,型糖尿病控制目标,良好 一般 不良血浆葡萄糖mmol/L 空 腹：