专科护士进修病例分享

专科护士进修病例分享,儿科 唐丽萍职称 护师2018年4月8日,病史汇报辅助检查,诊疗经过护理问题,护理措施思考,请在此处添加文本,病 史 简 介,18床 吴漫 女 1岁4月余因“溺水至心肺复苏术后1小时余”于2018-02-18入院,病 史 简 介,现病史：体温测不出，P:88次/分 R：30次/分（机控呼吸，无自主触发）;WT:8.5kg;BP:62/34mmHg。SPO2 88%，深昏迷状，刺激无反应，全身皮肤苍白，无皮疹、瘀斑及出血点，双侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射消失，角膜反射消失，呼吸机辅助呼吸下呼吸顺，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软不胀，肝肋下3cm可及，质软，边缘钝，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢松软，双侧膝反射未引出，病理征未引出。肢端凉，CRT3s。,辅 助 检 查,2018.02.18,12:03我院急诊查血气分析：PH:6.807，PCO2：69.1mmHg, PO2 27mmHg ， BE:-23mmol/L，HCO3：12.1mmol/L，钠离子：138mmol/L，钾离子：5.8mmol/L GLU14.9mmol/L,辅 助 检 查,13:18血气分析：PH:6.706, PCO2130mmHg; PO2:73mmHg,BE:-3mmol/L,钠离子：139mmol/L钾离子：4.3mmol/L，GLU:19.5mmol/L。,辅 助 检 查,完善相关检查：血常规+CRP，尿常规，粪常规，急诊心肝肾功能+生化，凝血功能，血培养，痰培养，胸片，脑电图，心电图，心脏彩超等检查,提示右侧气胸、肺炎,右肺渗出性病变,诊 疗 经 过,2018-02-18 ：予告病危，心电监护，呼吸机辅助呼吸，禁食，胃肠减压，去甲肾上腺素维持血压，甘露醇脱水减轻脑水肿，奥美拉唑抑酸护胃，补液等处理。,诊 疗 经 过,2018-02-19 患儿持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度可维持在95%以上，有发热，最高体温39.2，予退热药及降温毯降温，体温难以降至正常，心率波动于88228次/分，血压最低至62/34mmHg,于血管活性药后现血压平稳,右侧气胸较前较少，肺炎,诊 疗 经 过,2018-02-20检验结果回报，活化部分凝血活酶时间测定71.2s，血浆凝血酶原时间测定29.6s，考虑为DIC可能，患儿暂无出血表现，予申请输注血浆纠正凝血功能处理，注意监测患儿有无出血表现及凝血功能障碍。,诊 疗 经 过,2018-02-21 患儿在持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度可维持在95%以上，无发热慢心律较前下降，波动于160-180次/分 ，血压基本维持 在 90/60mmhg以上，血常规中：血红蛋白69g/L,血小板29x109/L,血常规及血小板呈进行性下降，予输注红悬液纠正贫血治疗,诊 疗 经 过,2018-2-22 患儿目前血液尚稳定，根据患儿情况下调血管活性药，患儿球结膜水肿明显，甘露醇+高张钠脱水治疗，注意监测电解质及出入量，尽量保持出入量负平衡。余治疗同前，密切监测患儿病情变化。,诊 疗 经 过,2018-02-24 患儿调整血管活性药后，目前血压情况尚稳定，今根据患儿情况继续下调，减停血管活性药，患儿球结膜水肿较前稍减轻，今甘露醇减量至0.5g/kg/次Q4H，及继续高张钠脱水治疗,诊 疗 经 过,2018-02-26 患儿已全停血管活性药物，现血压尚可，继续密切监测血压情况，患儿目前病情较前稳定，今予复查脑电图及完善头颅ct了解脑部情况，根据结果调整脱水药物剂量，复查胸片了解肺部情况，胃肠道消化可，奶量增至80mlq3h,注意监测出入量，维持出入量负平衡，必要时可用利尿药物，余治疗同前，密切监测患儿病情变化。,诊 疗 经 过,2018-02-27 患儿生命体征较前平稳，球结膜水肿较前消退，今停高张钠，甘露醇减量至0.5g/kgQ6h。余继续头孢他啶抗感染，护肝、营养心肌，营养脑神经等治疗，密切监测患儿病情变化。,后续以对症支持治疗为主,特殊物理降温,机械辅助通气,留置深静脉,留置导尿管,护 理 问 题,呼吸模式改变 机械辅助通气 导尿管相关泌尿系感染 与不能自主排尿， 留置尿管有关血管相关血流感染 与留置深静脉有关体温过高 与肺部感染，中枢调节系统功能障碍有关,护 理 问 题,营养失调 低于机体需要量 与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。潜在并发症 缺血缺氧性脑病 肺水肿 心肝损伤 休克 应急性溃疡 MODS 脑死亡等。知识缺乏 缺乏相关知识,护 理 措 施,呼吸模式改变机械辅助呼吸 即VAP的预防查看导管外漏长度氯已定口腔护理Q6H床头抬高15-30,呼吸模式改变机械辅助呼吸即VAP的预防,回抽胃液Q3H防止胃潴留,使用密闭式吸痰管,呼吸模式改变机械辅助呼吸即VAP的预防,及时倾倒冷凝水,呼吸机管路每两周更换一次,导尿管相关泌尿系感染-与不能自主排尿， 留置尿管有关即导尿管相关泌尿系防控,消毒尿道口及周围皮肤BID采用密闭式引流系统，保持引流通畅,导尿管相关泌尿系感染-与不能自主排尿， 留置尿管有关即导尿管相关泌尿系防控,导尿管堵塞，脱落火密闭系统破坏时立即更换导管及时倾倒尿液，不可超过二分之一尿袋,不合格,导尿管相关泌尿系感染-与不能自主排尿， 留置尿管有关即导尿管相关泌尿系防控,集尿袋应低于膀胱水平，离地20cm固定妥善，防止牵拉,固定通畅防感染,血管相关血流感染 与留置深静脉有关,交接班时查看外漏刻度,是否脱出,血管相关血流感染 与留置深静脉有关,静脉推注药物操作规范,血管相关血流感染 与留置深静脉有关,0.5%碘伏/75%酒精消毒换药，以穿刺点消毒周围皮肤，直径大于10cm,大范围,血管相关血流感染 与留置深静脉有关,保持三通锁清洁，有血迹等污染立即更换,血迹，污染立即更换,血管相关血流感染 与留置深静脉有关,每周更换敷料，污染、潮湿及时更换使用无菌透明专用贴膜或无菌纱块覆盖穿刺点,体温过高 与肺部感染，中枢调节系统功能障碍有关,密切监测患儿体温变化，予体温毯持续特殊物理降温,营养失调 低于机体需要量 与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。,予鼻饲配方奶100mlQ3h喂养鼻饲前抽胃内容物看否有储流