伊里扎洛夫技术治疗

使用Ilizarov技术结合胫骨结节下截骨治疗膝关节内侧骨性关节炎,膝关节内侧骨性关节炎常常呈现出乏力并且伴有膝关节内翻畸形。尽管膝关节置换是一项可以选择的方法，但对于年轻，活动量大的患者，常常因假肢寿命而得到限制。 高位胫骨截骨是一项广为接受的方法，用以治疗年轻患者中有症状的内侧关节炎。通过胫骨高位截骨纠正内翻畸形和关节畸形，使得通过胫骨内侧的负重力转移至损伤较小的外侧。,胫骨高位截骨以及各种各样技术的成功使最终进行膝关节置换的时间得以延后。 然而，这些截骨有一些限制。并发症多，增加远期关节置换的难度。此外，还非常容易出现力线校正不准确。在进行一次矫形纠正力线的过程中，主要的注意力集中在冠状面力线的矫正中，会不注意的忽视掉矢状位和轴位的调整。 此外，随着胫骨结节位置的改变，髌骨关节的对位会发生异常，而常常出现低位髌骨。,Ilizarov环形外支架和牵张成骨是治疗有症状的膝内翻一种值得采用的办法。目前已知的优势包括可在冠状位和矢状位上提高三维调整精度，减少切口并发症，减少膝关节内纤维化的发生。 此外，当胫骨截骨位置低于胫骨结节时，髌股关节的对合关系仍处于解剖位置。这项研究的目的在于分析使用Ilizarov进行胫骨下截骨治疗膝关节内侧骨性关节炎后的膝关节状况。,材料和方法,从1998-2015年间，总共有61例患者使用Ilizarov技术进行了胫骨结节下截骨治疗。所有患者都是特发性的胫骨近端内翻畸形，存在或不存在胫股关节力线倾斜，即使使用保守治疗都伴有明显影响日常活动的关节内侧疼痛。所有纳入研究的病人均不存在因外伤所致的畸形，接受过股骨远端截骨，或接受过工伤相关的治疗。在进行矫正手术之前，所有患者均由关节置换专家告知进行膝关节置换或使用内固定进行力线矫正的利弊。所有患者均要求有专门的护工来协助治疗的进行。,术前，所有患者均拍摄双下肢全长X片，用于测量机械轴偏距（MAD），胫骨近端内侧角（MPTA），股骨远端外侧角（mLDFA），胫骨近端后侧角（PPTA），关节面夹角（JLCA）。髌骨相对于髌骨关节的高度由Caton-Deschamps指数进行测定。每个膝关节的关节炎程度由Kellgren-Lawrence法进行分级。,外科治疗在2001年1月之前使用Ilizarov构型支架（10只膝关节），在那之后所有的病人均使用Taylor空间支架(Smith & Nephew)（62只膝关节）。所有手术的病人均使用全身麻醉，在穿针过程中没有出现踝、足、趾神经电生理监测可显示的需要进行手术探查的神经反应。,在中段水平部分切除腓骨，关闭腓骨切口；胫骨的手术区域位于胫骨结节下的干骺端交界区，做两处横行3-5mm的切口，一处在前外侧，一处在后内侧，进行骨膜下剥离.而后使用血管钳将线锯绕过胫骨。将四环环形外支架通过下肢远端套在胫骨上，并使用1.8mm橄榄克氏针，1.8mm普通克氏针，5或6mm半针进行固定。近远端均经腓骨进行固定。使用线锯对胫骨进行截骨，手术切口进行关闭。,在治疗结束后，病人进行可耐受的负重锻炼。畸形矫正约在手术后1周开始进行。病人均给予由电脑生成的Ilizarov 或 Taylor空间支架的调整表，用以指导调整外支架。病人可以在当地诊所拍摄X片以评估整个下肢的力线，来指导畸形矫正和骨再生情况特别是，在矫正阶段每10天（在外支架锁定前）和在骨质加强期每1-2个月（在外支架锁定后）。矫形完成时间由双下肢全长X片以及由病人反馈的下肢力线情况来决定。当外科医师评估骨再生成熟后，移除外固定支架。 如果患者的骨再生缓慢，会由内分泌专家进行评估和治疗。其中一部分患者进行了动力化处理。,结果,总共有61名患者，共72例使用Ilizarov技术进行了STOs。该研究中患者平均年龄是46.4岁，BMI值是30.9 kg/m2,进行手术的病人中有54例（75%）是男病人。根据Kellgren-Lawrence分级，这些膝关节中有46%为3级骨关节炎，54%为4级骨关节炎。Ilizarov外支架平均放置6.4个月（表1）。最后一次至诊所进行复查的时间平均是28.6个月，最后一张X片的拍摄时间平均是26.2个月，平均至诊所就诊13.5次。,有14位（23%）患者在术前体检时存在关节挛缩，平均4.9。在这些患者中，平均术前PPTA为77.8，在得到骨性愈合后，这一角度矫正至82.4。所有这些患者在最近的随访中均恢复了完整的膝关节活动度。没有患者出现胫后关节面的异常。,总共有52名患者，共63只膝关节可以取得联系而进行长期的临床随访，平均术后9.4年的随访率达到88%。在最近的随访中，63只膝关节中的14只（22%）进行了全膝关节的置换。自身关节的5年存活率为94.2%，10年存活率为84.0%，15年存活率为51.3%（图2）。自身关节存活时间与术后力线角度，年龄，性别，术前关节挛缩情况，Kellgren-Lawrence分级，佩戴外支架的时间没有显著相关性。,在治疗过程中，72例有6例（8%）发生了并发症。包括：1例深静脉血栓；2例需要静脉抗生素治疗的针道感染；1例需要进行膝关节镜清创的膝关节感染；1例临时出现了腓浅神经激惹症状，未经特殊治疗得到了愈合；1例在腓骨截骨部位出现了症状。有9例（13%）出现了针道轻微感染，仅给予了口服抗生素。2例（3%）患者因为针道处的软组织激惹而更换了1枚克氏针。没有患者出现固定失效、骨不连、切口并发症，截骨部位的深部感染、神经损伤而出现的运动功能暂时或永久丢失；骨筋膜室综合征；或由于患者无法忍受治疗而提前拆除外支架。14例进行了全膝关节置换的病人在术后进行了平均2.9年的随访，在此期间内没有患者出现感染。,讨论,对于伴有膝内翻的膝关节内侧关节炎的治疗选择常常根据病人的年龄，合并症，活动状态，期望水平和症状来进行抉择。我们提出了一项使用Ilizarov技术进行矫形的方法，通过2个很小的切口在胫骨结节下进行截骨。在我们病人的长期随访中，以膝关节置换作为存活率的计算止点，我们的自身膝关节存活率很高。此外，临床和影像学结果相较于术前均有显著提高，在冠状面和矢状面均获得了精准的对位对线。,一期畸形矫正对软组织是有害的，会导致神经损伤，骨筋膜室综合征，感染。此外，留置的内植物会引起症状和对远期的膝关节置换带来影响。最近的两项关于胫骨高位截骨的研究提到并发症的发生率是31%和27%，感染率是13%和7%，内植物相关的并发症是7%和11%，需要进行翻修的骨不连发生率是4%。我们坚信我们明显更低的并发症发生率8%，部分原因是更少的软组织骚扰，没有内植物存留，逐步进行矫正。,如前所述，该研究中的外科医师在拆除外支架的问题上是非常保守的。带架愈合时间与愈合后的坚硬程度存在直接相关性，因此与矫形丢失呈负相关性。我们坚信我们0%的矫形丢失率是由于外科医师对于拆除外支架观念上的保守形成的。一期矫正可以通过多个重建，使得膝关节恢复最佳的生物力学状态。高位胫骨截骨改变了髌骨关节的对位关系。最新一项纳入20个研究的meta分析指出，在进行开放楔形高位胫骨截骨后髌骨高度出现了显著降低。STO并不会改变髌股关节的关系。这一结果，由我们进行术前术后髌骨高度的测量进行了证实（Caton-Deschamps ratios）。,在胫骨高位结果中，常常无意识的使得胫骨后方斜面和轴向旋转发生改变。一项纳入27项研究的meta分析显示，进行开放楔形高位胫骨截骨后胫骨后方斜面显著增加，进行闭合楔形高位截骨后胫骨后方斜面显著减少。在我们的研究中，没有任何患者出现意外的结果后方斜面改变。此外，在所有的14名（23%）存在膝关节挛缩和后方斜面增加的患者均进行到了精确的矢状位纠正。最终使患者的膝关节挛缩得到了矫正。,使用胫骨高位截骨进行一期矫形使获得精确的矫正提出了挑战。有研究显示，进行胫骨高位截骨的病人中有约45-77%出现了冠状位矫形的丢失。使用我们研究中所提到的Ilizarov技术可以进行精确的畸形矫正，正如我们影像学结果所显示的所有患者均取得了冠状位上精确的矫正。在进行矫正过程中，病人本身亦可以提供反馈，而进一步应用到肢体力线的矫正中。此外，因为进行的是关节外截骨，膝关节纤维化的情况降至最低。根据我们的经验，相较于一些列高位截骨截骨有关研究报道的会增加远期进行膝关节置换的难度和降低功能结果，这也使远期进行膝关节置换的难度降至了最低。,自Catagni首次介绍使用Ilizarov技术结合高位截骨来矫正膝关节内翻畸形，数个研究人员均进行了不同的报道。Viskontas等人报道了7例患者的影像学结果；Gunes等人回顾性分析了17例患者的影像学结果；Robinson等人报道了9名患者为期平均19个月的临床结果。在我们72 STOs的研究中，我们报道了这些患者平均长达9.4年的临床和影像学结果，同时还包括10年关节生存率（84%），并且只有12%失随访。膝关节内翻畸形可以应用环形外支架结合我们这里所提到的技术进行矫正，例如非传统的胫骨截骨方法和针对胫腓关节面进行矫正从而避免进行腓骨截骨。值得指出的是通过对胫腓关节面进行矫形，破坏了膝关节的正常解剖关系，因此，我们并