基础知识f

2018年5月13日,北京电力医院,1,ICD-10各章规则解析 与编码实践,北京电力医院 尤瑞玉,北京电力医院,2,2018年5月13日,ICD-10发展历史,国际疾病分类(简称: ICD)自产生至今已有一百多年的历史，期间经历了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计，发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类。在第十次修订版时又进一步扩展为“与健康有关的国际分类家族(FIC)”, 这充分体现了世界卫生组织(WHO)对反映居民健康状况的国际分类标准的认可和重视。,北京电力医院,3,2018年5月13日,ICD的修订过程,北京电力医院,4,2018年5月13日,相关分类初级医疗国际分类(ICPC-2)损伤外部原因的国际分类(ICECI)解剖、医疗及化学分类和限定日剂量(ATC/DDD)ISO 9999 对残疾人的技术支持 分类和术语学,核心分类,疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10第二版),国际功能残疾和健康分类 (ICF),国际健康干预分类(ICHI)开发中,衍生分类国际疾病分类肿瘤学专辑第三版(ICD-O-3)ICD-10的精神和行为障碍分类国际疾病分类牙科和口腔学分册，第三版(ICD-DA)国际疾病分类神经学分册第二版(ICD-NA-2)国际功能、残疾和健康分类，儿童及青年版(ICF-CY),国际分类家族示意图,北京电力医院,5,2018年5月13日,名词解释,疾病分类 是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯包含某种疾病。,北京电力医院,6,2018年5月13日,名词解释,疾病命名 是给疾病起一个特定的名称，来区别于其他的疾病。疾病命名与疾病分类的关系： 命名是分类的基础，没有疾病的名称也就无法分类。,北京电力医院,7,2018年5月13日,名词解释,疾病分类轴心 是分类时采用的疾病某种特征ICD分类轴心 病因 + 病理 + 临床表现 + 解剖部位,北京电力医院,8,2018年5月13日,基础知识,ICD-10的组成 由三卷组成： 第一卷 类目表 第二卷 指导手册 第三卷 字母顺序索引,北京电力医院,9,2018年5月13日,第一卷的内容,第一卷的内容与编排方法： 主要内容： 内容类目表和四位数亚目 肿瘤的形态学,北京电力医院,10,2018年5月13日,第一卷的内容,编码的编排方法： 字母数字编码形式(A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 . 0 先按英文字母顺序 A-Z 在字母下按数字的大小顺序 0-99,北京电力医院,11,2018年5月13日,ICD的基本结构和分类原则：,疾病大致被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤,北京电力医院,12,2018年5月13日,ICD的基本结构和分类原则：,特殊组合章定义： 除按解剖系统分类的各章外（3、4、6 -14），其它是特殊组合章。 特殊组合章包括： 1、2、5、15、16、17、18、 19、20、21、22,北京电力医院,13,2018年5月13日,特殊组合章,按某一特定阶段（时期）组成的章节： 第15章 妊娠、分娩和产褥期 按某种特定的疾病组成的章节: 第2章 肿瘤 按症状、体征等组成的章节:第18章症状、体征和临床实验室异常所 见，不可分类于他处者,北京电力医院,14,2018年5月13日,特殊组合章,按病因组成的章节：第1章 某些传染病和寄生虫病第5章 精神和行为障碍第16章 起源于围生期的某些情况第17章 先天性畸形、变形和染色体异常第19章 损伤、中毒和外因的某些其他后果第20章 疾病和死亡的外因第21章 影响健康状态和与保健机构接触的因素第22章 用于特殊目的的编码,北京电力医院,15,2018年5月13日,特殊组合章分类顺序：,强烈优先分类章： 包括：15、16章一般优先分类章： 包括：1、2、5、17、19、22 章最后分类章： 包括：18，21章附加编码章： 包括： 20章,北京电力医院,16,2018年5月13日,分类顺序原则：,强烈优先分类章：15章、16章一般优先分类章：1、2、5、17、19、22章普通分类章：各身体系统疾病章最后分类章：18，21 （当明确病因只能为 附加编码）附加编码章：20 （只能为附加编码）,北京电力医院,17,2018年5月13日,第三卷,第三卷的内容结构：主要有三个索引： 疾病损伤性质的索引（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码） 损伤的外部原因的索引 药物和化学制剂表索引 （中毒的外因）,北京电力医院,18,2018年5月13日,第三卷,特点： 3个索引都是独立的索引 3个索引的编排的方法一致编排的方法： 总的原则是按拼音字母-英文字母顺序排列，排列分不同层次。 见卷（3）688,北京电力医院,19,2018年5月13日,第三卷,不按拼音字母 - 英文字母顺序排列（主导词下）1、数字顺序： 1、2、3、. , I、II、III,一、二、三按大小顺序2、希腊字母：3、符号顺序： “-” “，” 4、表明程度的顺序 轻、中、重 急性、亚急性、慢性、早、晚 在同级排列中优先于其他汉字排列 卷（3）P592,北京电力医院,20,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,专用术语 类目表 三位数编码表 （卷一）P19-85 内容类目表 四位数编码表 （卷一）P87-918,北京电力医院,21,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,类目 三位数编码 A01 亚目 四位数编码 A01.1 细目 五位数编码 S02.01,北京电力医院,22,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,残余类目 指亚目标题中含有 “其他”和“未特指”,北京电力医院,23,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,双重分类（星剑号分类系统） 剑号-疾病病因 星号-疾病临床表现使用规则： 1、星剑号编码不能各自单独使用 2、剑号编码是统计编码,北京电力医院,24,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,星剑号编码： 全书有82处三种表现形式处理方法： 1、类目或亚目标题同时出现星号或剑号编码 处理方法：整个类目或亚目都适用双重分类 例如：A17.0+ 结核性脑膜炎（G01*）,北京电力医院,25,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,2、类目或亚目标题没有剑号或星号其中个别 亚目标有星剑号编码。 处理方法： 标有剑号或星号亚目都适用双重分类 例如：A39 脑膜炎球菌性感染 例如：A54.8 其他淋球菌感染,北京电力医院,26,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,3、亚目标题只有剑号或星号编码，标题下的疾病条目有不同剑号或星号编码。处理方法： 根据标体下的疾病条目提供的剑号或星号编码执行 例如：A18.0+ 骨和关节的结核,北京电力医院,27,2018年5月13日,ICD-10中的专用术语,主要编码和附加编码合并编码多数编码形态学编码肿瘤表疾病性质分类（疾病的病因、临床症状、损伤中毒临床表现、肿瘤形态学）损伤与中毒外因分类,北京电力医院,28,2018年5月13日,ICD-10中的符号,方括号 内容：同义词 注释短语 指示短语,北京电力医院,29,2018年5月13日,ICD-10中的符号,圆括号 ( )内容：为辅助性修饰词（补充用词）规则：1、圆括号中的辅助性修饰词不管诊断中是否有都不影响其编码2、当诊断中的修饰词与（ ）中的内容 相反，通常就不应分类与其编码。,北京电力医院,30,2018年5月13日,ICD-10中的符号,大括号 只出现在卷（一）中 一对多或多对一的关系 目的：减少重复 用于列举包括和不包括术语，以指出在它前面或后面的词都不是完整的术语。在大括号前面的任何术语都应被后面的一个或多个术语所限定。 例如： K83.8 O71.6,北京电力医院,31,2018年5月13日,ICD-10中的符号,冒号 : 表示术语不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一条完整的诊断名称 例如： H04.5 K36星剑号井号与菱形号,北京电力医院,32,2018年5月13日,ICD-10中的符号,点波折号 .- 在某些情况下，一个亚目编码的 第四位数被一个波折号所代替。这是 指示编码人员存在一个第四位数并且 应回到第一卷在适当的类目中寻找。 这种惯例同时用于类目表和字母 顺序索引。,北京电力医院,33,2018年5月13日,ICD-10中的缩略语,NOS 其他方面未特指掌握： 1、出现在卷（一） 和 卷（三） 2、根据分类轴心 3 方面未特指 （1）病因 M54.1 （2）部位 I21.9 （3）临床表现 A53.9,北京电力医院,34,2018年5月13日,ICD-10中的缩略语,NEC 不可归类在他处 掌握： 1、出现在卷（一） 和 卷（三） 2、出现的形式卷（一）是全名称 ， 卷（三）是缩略。 3、含义： 如果能分类到其他编码，则不 要采用此编码。,北京电力医院,35,2018年5月13日,查找编码工作流程,第三卷,疾病/损伤性质,损伤外部原因,药物/化学物质中毒,在第一索引中查编码,第一卷核对编码,编码结束,正确,在第二索引中查编码,在第三索引中查编码,北京电力医院,36,2018年5月13日,编码查找方法,编码查找三步骤： 1、确定疾病的主导词 2、在第三卷索引中查找编码 3、在第一卷中核对编码,北京电力医院,37,2018年5月13日,主导词选择,主导词选择方法：（1）疾病的主导词主要是由疾病诊断中的 临床表现担任，常常被置于诊断术语 的尾部。 例如：日光性皮炎 慢性会厌炎 胆囊扩张 子宫直肠瘘,北京电力医院,38,2018年5月13日,主导词选择,（2）疾病的病因可以作为主导词，但细 菌、病毒不能作为主导词。 例如：结核性脑膜炎 梅毒性心肌炎 风湿性心脏病 细菌性肺炎 病毒性肝炎,北京电力医院,39,2018年5月13日,主导词选择,（3） 以人名地名命名的疾病（或综合征）， 可以直接查找。 例如： 克山病 阿尔卑斯山病 马方综合征 里特病,北京电力医院,40,2018年5月13日,主导词选择,（4）“ 综合征”可以作为主导词，但其下 的修饰词不含有人名和地名。 例如： 成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征 胸出口综合征,北京电力医院,41,2018年5月13日,主导词选择,（5） 以“病”结尾的诊断，首先要按全名 称查（去除明显的修饰词），如果 查不到，可以将“病”作为主导词。 例如： 角化病 甲状旁腺病 结肠病 滑膜病 周围神经病 （“周围”是明显的修饰词）,北京电力医院,42,2018年5月13日,主导词选择,（6）对于某些诊断，需从其术语以外考虑 主导词。如，寄生虫病可以查“侵染” 等。 钩虫病 “侵染” 先天性无子宫 “缺失” 尤其是20、21章情况,北京电力医院,43,2018年5月13日,主导词选择,（7） 第十五章 妊娠、分娩和产褥期是对 其并发症的分类，从时间上可分为三个 阶段。 妊娠阶段主要以“妊娠”为主导词 分娩阶段主要以“分娩”为主导词 产后阶段主要以“产褥期”为主导词 例如：产褥期脑出血 产褥期-出血- -脑,北京电力医院,44,2018年5月13日,主导词选择,（8）损伤 1、 指出了损伤类型，如：脱位，撕裂以损 伤的类型作为主导词。 2、具有开放性的损伤，如果指出的是“砍伤” “穿刺伤”等 ，要以“伤口”为主导词。 3、没有指出任何损伤类型以“损伤”为主导词。 例如：肩脱位 头部砍伤 “伤口” 眼损伤,北京电力医院,45,2018年5月13日,主导词选择,（9） 部位一般都不能做主导词，但是当部 位这个词作为被修饰词时，可以作为 主导词。 例如 ： 鸡胸 马蹄形肾 内翻髋 大理石皮肤,北京电力医院,46,2018年5月13日,主导词选择,三个索引主导词选择特点： 疾病损伤性质的索引 采用医学术语一般是疾病临床表现 损伤的外部原因的索引 采用非医学术语一般以动词或名词 药物和化学制剂表索引 采用药物或化学制剂名称,北京电力医院,47,2018年5月13日,查找编码,在第三卷索引中查找编码的方法 识别疾病类型，选择适应的索引进行。 （1）首字笔画查找法 （2）首字拼音查找法 （3）书眉拼音查找法（最简便方法）,北京电力医院,48,2018年5月13日,查找编码,查找编码： 1、索引中主导词在栏目的左侧，下面有不同排列层次修饰词或限定词。 2、按拼音字母顺序在主导词下查找到相应的修饰词，即可找到编码,北京电力医院,49,2018年5月13日,查找编码,查找编码注意点：1、阅读并遵循主导词下面的注释的指导 例如：卷(三)P9722、阅读主导词后面的修饰词 (1)主导词后面圆括号内的修饰词 (2)主导词下面各层的修饰词 例如：急性化脓性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎,北京电力医院,50,2018年5月13日,“见情况” ： 表示应无条件地重新确定主导词后再继续查找,“见 xxx ” ： 表示应无条件地以主导词“ xxx ” 继续查找,查找编码,3、仔细追随交叉索引，严格执行。,北京电力医院,51,2018年5月13日,“另见情况” ： 表示应有条件地决定是否需要重新确定主导词后再继续查找。,“另见 xxx ” ： 表示应有条件地决定是否需要以主导词“ xxx ”继续查找。,查找编码,北京电力医院,52,2018年5月13日,查找编码,索引中肿瘤形态学后的“见”或“另见”肿瘤指示到肿瘤表中查肿瘤的部位编码 例如：P33 - 见 肿瘤 - 另见 肿瘤 总结： 见：必见， 另见：可见，可不见。,北京电力医院,53,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,核对方法： 主要是看第一卷中章、节、类目、 亚目下包括和不包括的注释及指示 性说明。,北京电力医院,54,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,1、 包括或不包括 是对某个限定编码范围内疾病可能错误地编入或遗漏的情况给予的说明。应特别注意 其限定编码范围，每条术语仅在该范围内有意义。,北京电力医院,55,2018年5月13日,“包括/不包括”的有效范围,在卷一中核对编码的方法,北京电力医院,56,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,不包括： 具有必须参照执行的意义 例如1：杵状指 R68.3 不包括（先天性杵状指 Q68.1）,北京电力医院,57,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,没有不包括的指示表示编码是正确的 例如1：悬雍垂肥大 获得的编码是K13.7 K13.7为口腔粘膜的其他和未特指损害 （但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大， 因此这个编码是正确的。）,北京电力医院,58,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,2、注或注释术语 是对编码需要注意的情况给予 说明。同样应注意其有效编码范围。,北京电力医院,59,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,提示分类说明 G40.5 卷(一) P329指示性说明 C75.8 卷(一)P166 F15.- 卷(一)p254,北京电力医院,60,2018年5月13日,“注或注释”的有效范围,在卷一中核对编码的方法,北京电力医院,61,2018年5月13日,在卷一中核对编码的方法,关于 “和” 在第一卷标题中的“和”代表“和/或”的意思。 P53胎儿和新生儿出血性疾病 或M20手指和脚趾的后天性变形 和/或,北京电力医院,62,2018年5月13日,基本编码规则,编码级别 ICD10本身有类目、亚目和细目之 分，如果有亚目者，必须编码至亚目 一级。 有细目者，按我国的要求使用。 第十九章使用,北京电力医院,63,2018年5月13日,基本编码规则,慢性疾病急性发作的处理原则 1、慢性疾病的急性发作，原则上是按 急性编码。 例：慢性阑尾炎急性发作 K35.9 2、在治疗中没有其他特异性治疗的， 按慢性病编码。 例：慢性肾炎急性发作，N03.9,北京电力医院,64,2018年5月13日,基本编码规则,3、在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，按设定的编码编码。 例：慢性阻塞性肺病急性加重 J44.1,北京电力医院,65,2018年5月13日,基本编码规则,亚急性疾病的处理原则1、若索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。 例:亚急性心内膜炎，I33.92、若索引中不能查“亚急性”这一修饰条目， 而且也没有特别指出要分类于慢性病类目 中，则按急性病编码。 例:亚急性腹膜炎，K65.0,北京电力医院,66,2018年5月13日,基本编码规则,怀疑诊断的处理原则1、只有一个怀疑诊断按假定为实际情况编码