2017年胃癌诊治策略演示课件

胃癌的诊治,2017年3月3日,.,北美,欧洲,亚洲,发病率 70%的新发病例来自发展中国家 约50%来自东亚地区（主要来自中国）好发部位西方国家：近端胃癌（近端胃小弯、贲门、胃食管结合部）亚洲国家：远端胃癌（胃窦、胃体）,胃癌的流行病学存在地区差异,.,中国最新肿瘤登记年报显示：胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤前三位,中国肿瘤登记年报2012,.,各期胃癌的5年生存率1,2,胃癌的预后,The survival rates that follow come from the National Cancer Institutes SEER database 1991-2000Kulig J, et al. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(1):37-43,.,.,胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版),Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 肿瘤侵及固有层，黏膜肌层或黏膜下层T1a 肿瘤侵及固有层及黏膜肌层；T1b 肿瘤侵及黏膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b 肿瘤侵犯邻近结构Nx 不能确定 N0 无区域淋巴结转移N1 1-2个区域淋巴结转移 N2 3-6个区域淋巴结转移N3 7个或7个以上区域淋巴结转移cM0，临床无远处转移；cM1，临床有远处转移,.,胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版),.,胃癌诊治疗流程,转移性胃癌,二线/多线治疗,手术,辅助化疗,早期胃癌,新辅助治疗化疗/放疗,手术,复发,局部进展期胃癌,一线治疗,辅助治疗化疗/放疗,复发,死亡,治愈,胃癌确诊患者活检+病理,胃癌疑似患者,辅助检查肿瘤标记物，影像学检查，胃镜,85%,40%,45-60%,局部进展期胃癌/转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会,.,胃癌的治疗模式存在地区差异,北美手术+术后放化疗或单一口服化疗,欧洲术前化疗+手术+术后化疗,亚洲D2根治术+术后辅助化疗,INT0116,MAGIC,ACTS-GCCLASSIC,手术方式不同，复发率不同，治疗的模式不同,.,亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高,消灭肿瘤微病灶,彻底清扫转移淋巴结,5年OS获得持续延长,David Cunningham,et al. N Engl J Med 2006 ; 355:11-20,; Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:72530Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:1810-20; Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,.,D2手术要求清扫到第2站,D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结）， D2手术在D1切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。,.,准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目15个将会影响TNM分期准确性，这种偏倚可能导致后续治疗不足，影响患者预后,淋巴结检出数15个显著影响患者生存预后,Smith DD,et al. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7114-24,T1/2N0,T1/2N1,T3N0,T3N1,.,更彻底的根治性手术能显著改善患者生存,更加彻底的清扫转移淋巴结,1. Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 2. Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-15; 3. R. Seevaratnam et al, gastric cancer, 2011,.,D2根治术的地位获得全球共识,.,可切除胃癌辅助治疗的探索历程,2001,2006,2007,2012,MAGIC,INT0116,ACTS-GC,CLASSIC,(JAMA)辅助化疗META分析,手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围,围手术期化疗提高胃癌术后生存期,亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义,大宗META分析肯定术后辅助化疗的意义,1990,术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间,2010,.,西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高,David Cunningham,et al. N Engl J Med 2006 ; 355:11-20, Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:72530,.,荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期,The GASTRIC Group. JAMA 2010; 303(17):1729-1737.,N=3838(19项研究),.,D2手术后辅助化疗的探索性研究,ACTS-GC和CLASSIC是迄今为止仅有的2个胃癌辅助化疗的III期临床研究,.,3年OS,HR = 0.68 0.52-0.87,OS率(%),随机分组后年数,3年OSS-180.1% 单纯手术 70.1%,Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:1810-20,所有患者随机分组,随机分组后年数,ACTS-GC研究证实D2术后S1辅助化疗能获益,.,XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS,观察组 (n=515) 60%,DFS,XELOX (n=520) 74%,HR=0.56 (0.440.72)p0.0001,3年DFS,Time（months),ITT人群,观察组 (n=515) 78%,3年OS,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,OS,ITT人群,.,胃癌辅助化疗的指南推荐,.,TisN0M0 内镜下黏膜切除，随访T1N0M0 D2根治术，随访T2N0M0 不伴有高危因素，D2根治术后，随访T2N0M0 伴有高危因素（年龄50岁；低分化；脉管癌栓；神经 癌栓；出血）D2根治术+XELOX化疗8周期，随访T3以上或N+ M0 D2根治术+XELOX化疗8周期，随访术后不能达到R0切除患者，建议行辅助化疗+术后放化疗,可切除胃癌分期及治疗总结,.,晚期胃癌治疗,.,靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望,Murad A.M, et al. Cancer 1993; 72:3741. 2.Vanhoefer U, et al. J Clin Oncol 2000; 18:26482657. 3.Ajani JA, et al. ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium 2009; Abstract 8. 4.Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2006; 24:49914997. 5 .Dank M, et al. Ann Oncol 2008; 19:14501457. 6. Cunningham D, et al. N.Engl.J Med 2008; 358:3646. 7. Kang Y.K, et al. Ann Oncol 2009; 20:666673. 8. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2009; 27:Abstract 4509. 9. Fuchs CS, et al. Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):31-9. 10. ASCO 2014.Abstract #4003.,曲妥珠单抗 X/FC*(8),EOX (6),XP (7),ECX (6),ECF (6),DCF (4),EOF (6),IF (5),CF (4),FAMTX (2),BSC (1),C+S1 (3),HER2 IHC 2+ / FISH+ 和 IHC 3+,雷莫卢单抗 (9),阿帕替尼 (10),一线 二线 二线后,细胞毒药物治疗进入平台期,靶向治疗,.,ToGA：针对HER2阳性人群,Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.,*IHC3+和/或FISH+ a由研究者的判别来选择,3803例患者接受筛选,810例 HER2-阳性* (22.1%),584例符合所有入组条件的HER2-阳性晚期胃癌患者,主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学,分层因素：局部晚期 vs. 转移性；胃癌 vs. 胃食管结合部癌；可测量 vs. 不可测量；ECOG PS 0-1 vs. 2；卡培他滨 vs. 5-FU,.,Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.,时间 (月),36,ToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亚组,.,ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亚组PFS和ORR的探索性分析,HR=0.64 (0.51-0.79),中位PFS时间，月,OR=1.93(1.32-2.82),ORR, %,(n=228),(n=218),(n=228),(n=218),Data on file.,ToGA试验的成功开启了胃癌精准治疗的大门,.,REGARD/RAINBOW研究：Ramucirumab,REGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究,主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性,RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究,主要终点：OS,1. Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5. 2. Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,.,REGARD：延长主要研究终点OS,Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.,.,RAINBOW ：延长主要研究终点OS,Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,晚期胃癌二线治疗，OS延长近2个月，达到主要研究终点RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药,确立了雷莫卢单抗在晚期胃癌二线治疗中的地位,.,28天为一个周期，持续治疗直至出现疾病进展或毒性反应不可难受主要终点：总生存期（OS）次要终点：无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、生活质量评分（QoL）,阿帕替尼III期研究-NCT01512745,ASCO 2014.Abstract #4003,随机、双盲、安慰剂对照III期研究,.,阿帕替尼延长主要研究终点OS,阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长1.8个月,FAS：全分析方案集,ASCO 2014.Abstract #4003,阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长2.6个月,PPS：符合方案集,.,阿帕替尼延长次要研究终点PFS,阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组延长0.8个月,FAS：全分析方案集,ASCO 2014