早产儿管理

早产儿临床管理 史林东,1,概述,定义： 极早早产儿、超未成熟儿，胎龄小于28周者2. 超低体重极早早产儿是指胎龄2225周，出生体重400750g的早产儿3. 管理重点：GA32周，BW1500g4.主要挑战：GA28周，BW1000g,2,一、极早早产儿重点准备工作,1.发现敌情：产科和新生儿科医师良好沟通，包括孕妇妊娠次数、胎龄、双胎？多胞胎？产前激素应用？外院产妇是否宫内转运？2.未雨绸缪：产房体温控制在28，辐射台、包被预热，1：10000肾上腺素预配，脐带保留；新生儿病房温箱、呼吸机准备；,3,3.粮草先行：保鲜膜、转运呼吸机、脉氧监测仪、小号镜片喉镜、气管导管、复苏球囊，新生儿科医护进驻产房4.特殊装备：葡萄糖、碳酸氢钠、肾上腺素、生理盐水、脐静脉管、穿刺针5.洪荒之力：温柔、迅速有效心肺复苏6.巩固战果：迅速转运，固尔苏、呼吸机应用、脐动静脉置管.采血时陷阱？,4,二、普通早产儿准备,（一）了解早产原因1.早产常有先兆，胎膜早破者应用抗生素、GA34W有先兆早产的孕妇，产前给予1个疗程类固醇激素，在第1个疗程激素使用后23周，GA33W，可以使用第2个疗程激素。（二）出生时容易发生缺氧根据情况采用空氧混合气进行积极复苏,5,复温处理,置于预热的暖箱中，温度设置高于皮肤温度1 每小时提高暖箱温度1 体重1200g，胎龄28W或体温低于32，复温速度不超过0.6/h 复温过程中，体表温度与肛门温度的差不应超过1,6,循序渐进,快速复温可能导致肺出血（表现？应对？）快速复温可能导致血管扩张低血压（表现？应对？）安静、尽量少操作是最大的治疗,7,三、生后早期问题及处理,（一）保暖与保湿1. 适中温度一般在3235，腹部皮肤的温度在36.537.5。（个体化、时间差异、肢端温度）（1）BW1.0kg，35；（2）BW1.01.5kg，34；（3）BW1.52.0kg，332. 暖箱相对湿度一般为70%100%。（1）BW1.0kg，90%；（不显性失水）（2）BW1.01.5kg，80%；（3）BW1.52.0kg，70%,8,（二）早产儿感染,母亲围生期发热(38)或感染（母亲白细胞异常升高）：绒毛羊膜炎、尿路感染、GBS、大肠埃希菌定植（药敏？）。胎膜早破18小时；持续的胎心增快、晚期胎心减慢羊水恶臭、混浊不明原因早产； 出生时窒息。,9,（三）呼吸问题,1. 呼吸窘迫综合征(RDS)（1）肺表面活性物质少（2）GA35周（其它高危因素？）（3）尽早无创CPAP；GA26W，FiO20.30；GA26W，FiO20.40，立即使用PS。预防性使用PS指征？重复使用？（细节：PS预热、导管位置确认）,10,2. 呼吸暂停：,（1）呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟（2）尽早使用咖啡因或氨茶碱治疗（3）分级 一级：自行恢复 二级：提高吸氧浓度 三级：刺激 四级：正压通气、辅助呼吸（4）惊厥发作鉴别（痉挛性呼吸暂停）,11,（四）心血管问题,1. 低血压：（1）血管反射减弱（2）第1天：MAP孕周；生后第3天，MAP30mmHg。5.16体重(kg)+29.802. PDA（1）动脉导管肌肉发育不全（2）GA28W或BW1000g GA28W或BW1000g+症状性（3）布洛芬使用、禁忌症,12,肾上腺皮质功能：顽固性低血压，尤其对扩容及血管活性药物反应不良，血清皮质醇含量（18mg/dL），应用氢化可的松1mg/kg，如果有效，可每隔68小时重复1次，共23天，注意高血糖副作用,13,（五）脑室内出血,1. GA32W、BW1500g2. 生发层基质未成熟的毛细管网3. 头颅B超：生后第3天，第14天和30天.侧脑室前角宽度4mm；侧脑室体部宽度10mm，后角宽度14mm，第三脑室宽度3mm。脑室周围脑室内出血分度4. 预防：血压稳定、血气正常，体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高（血糖、补碱），保持安静、VitK1 。,14,（六）早产儿黄疸,（1）日龄72小时：早产儿光疗值（mol/L）出生体重（g）的8%。（2）日龄72小时：早产儿光疗值（mol/L）出生体重（g）的10%。,15,（七）液体平衡,1. 第1天：6080ml/(kg.d）；每天增加1020ml/kg，第2周末达到150180 ml/(kg.d)2. 液体入量出量（出量是入量的2/3）陷阱尿布称量？不平衡时如何处理？3. 一周内体重丢失一般不超过10%。4. 正常尿量约13ml/(kg.h)5. Na+ 维持135145mmol/L;6. K+ 维持4.05.5mmol/L,16,（七）营养支持,1.尽早开奶，首选母乳（CMV？）。2.早期开始静脉营养（1）氨基酸：应用时间？（2）脂肪乳：应用时间？（3）维生素（4）钠和钾：生理需要？额外丢失？输血？中心静脉时陷阱？（5）钙和磷（中心静脉）,17,（八）喂养不耐受,1. 大量胃潴留、呕吐、腹胀（24小时腹围增大2cm），以及呼吸暂停次数增加。2. 潴留物为半消化奶液或胃液且体格检查正常，继续喂养。3. 潴留物为草绿色或淡黄色液体，根据临床和辅查除外消化道畸形，考虑存在胆汁反流，可继续喂养。4. 若有腹胀、腹围增加、血便或喂养顺利的早产儿突然出现潴留，应提高警惕。若体格检查异常，应进行腹部X线检查，如X线正常，1224小时后可重新开始喂养，从半量开始；若X线异常，应禁食并进行有关感染和NEC的检查。5. 如发生血便，但患儿临床稳定无NEC表现，可考虑使用不含完整牛乳蛋白的配方，如深度水解配方或氨基酸配方。,18,（九）低血糖症与高血糖症,1. 低血糖：血糖低于2.2mmol/L；血糖低于2.6mmol/L 不论有无症状，应给10%GS68 mg/ (kgmin)静脉滴注，维持血糖2.8mmol/L，理想范围36mmol/L。2. 高血糖：血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)控制葡萄糖滴入速度，葡萄糖输注速度降至4mg/(kg.min)时，空腹血糖浓度14mmol/L、尿糖阳性或高血糖持续不见好转时可试用胰岛素。慎重3.血糖超过10mmol/L，尿糖？尿量？,19,三、稳定期的问题,（一）营养问题-EUGR1. 出生2周后，一旦达到半量喂养以上，补充维生素A4001000IU、D8001000IU；钙120140mg/(kg.d)和磷6090mg/(kg.d)。2. HMF：母乳喂养量达到50100ml/(kg.d)开始添加HMF，将HMF加入母乳需充分混匀，从1/4全量开始，隔日添加约8天加至全量，按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80 kcal/100mL。,20,三、稳定期的问题,（二）消化问题1. NEC（第24周）：喂养不耐受、腹胀和肉眼血便或大便性状迅速改变。2. 胃食管反流（1）常伴有吸入和呼吸暂停（吸入性肺炎？胸片提示？）（2）食管下端24 h pH检查（3）体位：喂奶速度要缓慢，头部和上身抬高30度，右侧卧位。（4）药物：红霉素、西米替丁、多潘立酮,21,三、稳定期的问题,（二）感染问题1. 免疫系统发育未成熟，易发生晚期感染。2. 肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、尿路感染等。3. 若临床稳定的早产儿突然出现喂养不耐受、频繁呼吸暂停、心率增快等。4. 怀疑感染时，应积极行血培养、尿培养、内毒素、G-试验、导管？动态随访血常规及CRP，尽早呼吸支持。5. 处理：积极抗感染治疗；此时应半量喂养甚至禁食，禁食时静脉糖速可从10mg/(kg.min)开始，根据监测微量血糖调整糖速。,22,三、稳定期的问题,（四）脑室旁白质软化（PVL ）1. 早产、缺氧缺血、机械通气时低PaCO2（25mmHg）、低血压、产前感染等因素有关。2. 多发生在极低或超低出生体重儿。3. 头颅彩超：34周囊腔形成期是超声诊断PVL的最佳时间，但直径小于2mm的囊腔易被漏诊。4. 核磁共振弥散加权成像在诊断早期脑白质损伤更为敏感和快速。,23,四、后期问题,（一）支气管肺发育不良肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复。任何氧依赖（21%）超过28天或需要呼吸支持的新生儿2. 治疗（1）呼吸支持（2）改善肺功能：限制液体140ml/(kg.d)；利尿治疗；糖皮质激素。（3）抗感染：（4）营养支持：肺的正常发育，抗损伤以及修复能力均有赖以较高能量的营养支持，一般需要140160cal/(kg.d)。（5）维生素A应用,24,四、后期问题,（二）早产儿贫血1. 2周后末梢血红蛋白100g/L2. 出生4周后，达到全量喂养时，元素铁23mg/(kg.d)，贫血时元素铁46mg/(kg.d)，至1岁。3. 早产儿输血建议：（1）危重新生儿需要机械通气(FiO230%)：维持Hct35%。（2）需要机械通气新生儿(FiO230%)或应用CPAP者：维持Hct30%。（3）婴儿需要氧，但不需要其他呼吸支持者：维持Hct25%。（4）无症状的早产儿伴有绝对网织红细胞计数0.11012/L（2%）：维持Hct20%。,25,四、后期问题,（三）胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）1. PNAC是指持续接受PN超过14天的早产儿，临床出现黄疸、肝脾肿大和（或）大便颜色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶（-GT）升高，血清总胆红素(TBil)5mg/dl时，直接胆红素(DBil)1.0mg/dl；或TBil5mg/dl，DBil占TBil的比例20%。2. 尽可能早期开始肠内喂养，减少肠道外营养的量和时间，防治感染，口服或静脉使用保肝利胆药物:熊去氧胆酸，每次10mg/kg，q12h，胆道梗阻患儿要禁用。,26,四、后期问题,（四）代谢性骨病1. 骨质矿物质沉积不足。常见于VLBW。2. 血清钙磷水平下降发生于生后2周左右，血清ALP升高在4周左右，X线改变在生后420周。3. 补充维生素D和钙磷4.早期诊断标准：血磷800U/L,27,四、后期问题,（五）内分泌问题甲状腺功能：体重小于1500g的早产儿生后2周左右常规检查。,28,四、后期问题,（六）早产儿视网膜病1. 筛查对象：对出生体重2000g，或出生孕周32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊至周边视网膜血管化；出生体重2kg的新生儿，但病情危重曾经接受机械通气、CPAP或吸氧时间长者。2. 筛查时间：首次检查应在生后第46周或矫正胎龄32周开始。3. 随访终止：一般随访至矫正胎龄4245周，以视网膜完全血管化或病变静止,29,四、后期问题,（七）听力问题与听力筛查1. 障碍原因：早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在N ICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍。2. 筛查时间：对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3 d、30 d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,30,五、生长评估,1. 体重：早产儿生后第1周由于体内水分丢失，体重下降不超过10%，以后体重会逐渐恢复。一般于生后第2周体重开始增长，每天增长1020g/(kg.d)小于1500g的婴儿增长速度为1520g/(kg.d)。2. 身长：早产儿平均每周增长0.81.0cm。3. 头围：每周增长0.50.8cm，但每周增长1.25cm是不正常的，可能合并有脑积水或脑室内出血。,31,六、出院指标,1. 体重2000g并以每日15g/kg的速度稳定增长。2. 完全经口足量喂养。3. 在室温中体温正常和各项生命体征维持稳定。4.没有