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文档简介

早产儿临床管理 史林东,1,概述,定义: 极早早产儿、超未成熟儿,胎龄小于28周者2. 超低体重极早早产儿是指胎龄2225周,出生体重400750g的早产儿3. 管理重点:GA32周,BW1500g4.主要挑战:GA28周,BW1000g,2,一、极早早产儿重点准备工作,1.发现敌情:产科和新生儿科医师良好沟通,包括孕妇妊娠次数、胎龄、双胎?多胞胎?产前激素应用?外院产妇是否宫内转运?2.未雨绸缪:产房体温控制在28,辐射台、包被预热,1:10000肾上腺素预配,脐带保留;新生儿病房温箱、呼吸机准备;,3,3.粮草先行:保鲜膜、转运呼吸机、脉氧监测仪、小号镜片喉镜、气管导管、复苏球囊,新生儿科医护进驻产房4.特殊装备:葡萄糖、碳酸氢钠、肾上腺素、生理盐水、脐静脉管、穿刺针5.洪荒之力:温柔、迅速有效心肺复苏6.巩固战果:迅速转运,固尔苏、呼吸机应用、脐动静脉置管.采血时陷阱?,4,二、普通早产儿准备,(一)了解早产原因1.早产常有先兆,胎膜早破者应用抗生素、GA34W有先兆早产的孕妇,产前给予1个疗程类固醇激素,在第1个疗程激素使用后23周,GA33W,可以使用第2个疗程激素。(二)出生时容易发生缺氧根据情况采用空氧混合气进行积极复苏,5,复温处理,置于预热的暖箱中,温度设置高于皮肤温度1 每小时提高暖箱温度1 体重1200g,胎龄28W或体温低于32,复温速度不超过0.6/h 复温过程中,体表温度与肛门温度的差不应超过1,6,循序渐进,快速复温可能导致肺出血(表现?应对?)快速复温可能导致血管扩张低血压(表现?应对?)安静、尽量少操作是最大的治疗,7,三、生后早期问题及处理,(一)保暖与保湿1. 适中温度一般在3235,腹部皮肤的温度在36.537.5。(个体化、时间差异、肢端温度)(1)BW1.0kg,35;(2)BW1.01.5kg,34;(3)BW1.52.0kg,332. 暖箱相对湿度一般为70%100%。(1)BW1.0kg,90%;(不显性失水)(2)BW1.01.5kg,80%;(3)BW1.52.0kg,70%,8,(二)早产儿感染,母亲围生期发热(38)或感染(母亲白细胞异常升高):绒毛羊膜炎、尿路感染、GBS、大肠埃希菌定植(药敏?)。胎膜早破18小时;持续的胎心增快、晚期胎心减慢羊水恶臭、混浊不明原因早产; 出生时窒息。,9,(三)呼吸问题,1. 呼吸窘迫综合征(RDS)(1)肺表面活性物质少(2)GA35周(其它高危因素?)(3)尽早无创CPAP;GA26W,FiO20.30;GA26W,FiO20.40,立即使用PS。预防性使用PS指征?重复使用?(细节:PS预热、导管位置确认),10,2. 呼吸暂停:,(1)呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟(2)尽早使用咖啡因或氨茶碱治疗(3)分级 一级:自行恢复 二级:提高吸氧浓度 三级:刺激 四级:正压通气、辅助呼吸(4)惊厥发作鉴别(痉挛性呼吸暂停),11,(四)心血管问题,1. 低血压:(1)血管反射减弱(2)第1天:MAP孕周;生后第3天,MAP30mmHg。5.16体重(kg)+29.802. PDA(1)动脉导管肌肉发育不全(2)GA28W或BW1000g GA28W或BW1000g+症状性(3)布洛芬使用、禁忌症,12,肾上腺皮质功能:顽固性低血压,尤其对扩容及血管活性药物反应不良,血清皮质醇含量(18mg/dL),应用氢化可的松1mg/kg,如果有效,可每隔68小时重复1次,共23天,注意高血糖副作用,13,(五)脑室内出血,1. GA32W、BW1500g2. 生发层基质未成熟的毛细管网3. 头颅B超:生后第3天,第14天和30天.侧脑室前角宽度4mm;侧脑室体部宽度10mm,后角宽度14mm,第三脑室宽度3mm。脑室周围脑室内出血分度4. 预防:血压稳定、血气正常,体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高(血糖、补碱),保持安静、VitK1 。,14,(六)早产儿黄疸,(1)日龄72小时:早产儿光疗值(mol/L)出生体重(g)的8%。(2)日龄72小时:早产儿光疗值(mol/L)出生体重(g)的10%。,15,(七)液体平衡,1. 第1天:6080ml/(kg.d);每天增加1020ml/kg,第2周末达到150180 ml/(kg.d)2. 液体入量出量(出量是入量的2/3)陷阱尿布称量?不平衡时如何处理?3. 一周内体重丢失一般不超过10%。4. 正常尿量约13ml/(kg.h)5. Na+ 维持135145mmol/L;6. K+ 维持4.05.5mmol/L,16,(七)营养支持,1.尽早开奶,首选母乳(CMV?)。2.早期开始静脉营养(1)氨基酸:应用时间?(2)脂肪乳:应用时间?(3)维生素(4)钠和钾:生理需要?额外丢失?输血?中心静脉时陷阱?(5)钙和磷(中心静脉),17,(八)喂养不耐受,1. 大量胃潴留、呕吐、腹胀(24小时腹围增大2cm),以及呼吸暂停次数增加。2. 潴留物为半消化奶液或胃液且体格检查正常,继续喂养。3. 潴留物为草绿色或淡黄色液体,根据临床和辅查除外消化道畸形,考虑存在胆汁反流,可继续喂养。4. 若有腹胀、腹围增加、血便或喂养顺利的早产儿突然出现潴留,应提高警惕。若体格检查异常,应进行腹部X线检查,如X线正常,1224小时后可重新开始喂养,从半量开始;若X线异常,应禁食并进行有关感染和NEC的检查。5. 如发生血便,但患儿临床稳定无NEC表现,可考虑使用不含完整牛乳蛋白的配方,如深度水解配方或氨基酸配方。,18,(九)低血糖症与高血糖症,1. 低血糖:血糖低于2.2mmol/L;血糖低于2.6mmol/L 不论有无症状,应给10%GS68 mg/ (kgmin)静脉滴注,维持血糖2.8mmol/L,理想范围36mmol/L。2. 高血糖:血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)控制葡萄糖滴入速度,葡萄糖输注速度降至4mg/(kg.min)时,空腹血糖浓度14mmol/L、尿糖阳性或高血糖持续不见好转时可试用胰岛素。慎重3.血糖超过10mmol/L,尿糖?尿量?,19,三、稳定期的问题,(一)营养问题-EUGR1. 出生2周后,一旦达到半量喂养以上,补充维生素A4001000IU、D8001000IU;钙120140mg/(kg.d)和磷6090mg/(kg.d)。2. HMF:母乳喂养量达到50100ml/(kg.d)开始添加HMF,将HMF加入母乳需充分混匀,从1/4全量开始,隔日添加约8天加至全量,按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80 kcal/100mL。,20,三、稳定期的问题,(二)消化问题1. NEC(第24周):喂养不耐受、腹胀和肉眼血便或大便性状迅速改变。2. 胃食管反流(1)常伴有吸入和呼吸暂停(吸入性肺炎?胸片提示?)(2)食管下端24 h pH检查(3)体位:喂奶速度要缓慢,头部和上身抬高30度,右侧卧位。(4)药物:红霉素、西米替丁、多潘立酮,21,三、稳定期的问题,(二)感染问题1. 免疫系统发育未成熟,易发生晚期感染。2. 肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、尿路感染等。3. 若临床稳定的早产儿突然出现喂养不耐受、频繁呼吸暂停、心率增快等。4. 怀疑感染时,应积极行血培养、尿培养、内毒素、G-试验、导管?动态随访血常规及CRP,尽早呼吸支持。5. 处理:积极抗感染治疗;此时应半量喂养甚至禁食,禁食时静脉糖速可从10mg/(kg.min)开始,根据监测微量血糖调整糖速。,22,三、稳定期的问题,(四)脑室旁白质软化(PVL )1. 早产、缺氧缺血、机械通气时低PaCO2(25mmHg)、低血压、产前感染等因素有关。2. 多发生在极低或超低出生体重儿。3. 头颅彩超:34周囊腔形成期是超声诊断PVL的最佳时间,但直径小于2mm的囊腔易被漏诊。4. 核磁共振弥散加权成像在诊断早期脑白质损伤更为敏感和快速。,23,四、后期问题,(一)支气管肺发育不良肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复。任何氧依赖(21%)超过28天或需要呼吸支持的新生儿2. 治疗(1)呼吸支持(2)改善肺功能:限制液体140ml/(kg.d);利尿治疗;糖皮质激素。(3)抗感染:(4)营养支持:肺的正常发育,抗损伤以及修复能力均有赖以较高能量的营养支持,一般需要140160cal/(kg.d)。(5)维生素A应用,24,四、后期问题,(二)早产儿贫血1. 2周后末梢血红蛋白100g/L2. 出生4周后,达到全量喂养时,元素铁23mg/(kg.d),贫血时元素铁46mg/(kg.d),至1岁。3. 早产儿输血建议:(1)危重新生儿需要机械通气(FiO230%):维持Hct35%。(2)需要机械通气新生儿(FiO230%)或应用CPAP者:维持Hct30%。(3)婴儿需要氧,但不需要其他呼吸支持者:维持Hct25%。(4)无症状的早产儿伴有绝对网织红细胞计数0.11012/L(2%):维持Hct20%。,25,四、后期问题,(三)胃肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)1. PNAC是指持续接受PN超过14天的早产儿,临床出现黄疸、肝脾肿大和(或)大便颜色变浅等症状,肝功能显示天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶(-GT)升高,血清总胆红素(TBil)5mg/dl时,直接胆红素(DBil)1.0mg/dl;或TBil5mg/dl,DBil占TBil的比例20%。2. 尽可能早期开始肠内喂养,减少肠道外营养的量和时间,防治感染,口服或静脉使用保肝利胆药物:熊去氧胆酸,每次10mg/kg,q12h,胆道梗阻患儿要禁用。,26,四、后期问题,(四)代谢性骨病1. 骨质矿物质沉积不足。常见于VLBW。2. 血清钙磷水平下降发生于生后2周左右,血清ALP升高在4周左右,X线改变在生后420周。3. 补充维生素D和钙磷4.早期诊断标准:血磷800U/L,27,四、后期问题,(五)内分泌问题甲状腺功能:体重小于1500g的早产儿生后2周左右常规检查。,28,四、后期问题,(六)早产儿视网膜病1. 筛查对象:对出生体重2000g,或出生孕周32周的早产儿和低体重儿,进行眼底病变筛查,随诊至周边视网膜血管化;出生体重2kg的新生儿,但病情危重曾经接受机械通气、CPAP或吸氧时间长者。2. 筛查时间:首次检查应在生后第46周或矫正胎龄32周开始。3. 随访终止:一般随访至矫正胎龄4245周,以视网膜完全血管化或病变静止,29,四、后期问题,(七)听力问题与听力筛查1. 障碍原因:早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍。2. 筛查时间:对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。,30,五、生长评估,1. 体重:早产儿生后第1周由于体内水分丢失,体重下降不超过10%,以后体重会逐渐恢复。一般于生后第2周体重开始增长,每天增长1020g/(kg.d)小于1500g的婴儿增长速度为1520g/(kg.d)。2. 身长:早产儿平均每周增长0.81.0cm。3. 头围:每周增长0.50.8cm,但每周增长1.25cm是不正常的,可能合并有脑积水或脑室内出血。,31,六、出院指标,1. 体重2000g并以每日15g/kg的速度稳定增长。2. 完全经口足量喂养。3. 在室温中体温正常和各项生命体征维持稳定。4.没有

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