肾淀粉样变

肾淀粉样变,定义,淀粉样变是系统性疾病，由于不融性蛋白纤维在 细胞外沉积引起 。沉积于肾脏称为肾脏淀粉样变性病。人类的淀粉样变有20种不同的纤维样沉积物，各有不同的临床特点所有的淀粉样物有一定的共同特点（ amyloid ）,定义,amyloid HE染色淀粉样物质呈浅粉色团块 在偏光纤维镜下为苹果绿色双折光。刚果红染色呈砖红色。 电镜下纤维经X线衍射具有 -片层结构。线形，直径7.5-10nm，长度不一的纤维聚集成束，沉积在细胞外，最终破坏正常组织。,淀粉样变性病的分类Amyloid蛋白成份临床诊断AL（, ） 原发性淀粉样变性病骨髓瘤/异常球蛋白血症相关AA（SAA）继发性系统性淀粉样变性病家族性地中海发热病Muckle-Wells Syn（家族性）AH（IgG-1）重链淀粉样变性病A2（ 2 微球） 透析相关性淀粉样变性病ATTR（transthyretin）家族性多神经病变系统性老年性,分类,肾脏淀粉样变性病的淀粉样蛋白的来源主要有三种：AL蛋白引起者称为原发性淀粉样变，AA蛋白引起者称继发性淀粉样变，以及浆细胞病伴发的肾脏淀粉样变性病。与浆细胞病相关的淀粉样变性病也由AL蛋白引起。,AL 蛋白(amyloid protein),是免疫球蛋白轻链。主要为型，少数为型。分子量500023000d。AL 与浆细胞异常有关，为原发性，也可见于多发性骨髓瘤，轻链沉积病（LCDD），意义未明的球蛋白病(GUS）。,AA蛋白,与免疫球蛋白无关见于继发性淀粉样变性病和家族性地中海热患者,典型病理特征：肾脏体积正常或增大，质坚硬，颜色苍白，表面呈颗粒状。 L 肾小球：系膜区无细胞性增宽，结节团块状；GBM：增厚伴刺突样结构，睫毛样/鸡冠状;伴有均质状嗜伊红或蓝染的蛋白沉积。小动脉：增厚伴蛋白性沉积物。 刚果红染色(+),病理特征,病理特征,IF: 常规（-）或背景染色，抗轻链蛋白(,)阳性，以阳性率高EM: 僵直的、无分支的细纤维紊乱分布，部分区域呈束状，纤维直径9-12nm，分布于系膜区、GBM、小动脉壁及肾间质内。诊断手段：EM：淀粉样细纤维 刚果红染色(+),病理特征,淀粉样蛋白用5%高锰酸钾氧化后再加刚果红染色，因AL蛋白与刚果红亲和力大，故刚果红着色且不易褪色，AA蛋白与刚果红亲和力差，刚果红不易着色。此法可间接区分AA蛋白和AL蛋白。,早期肾脏淀粉样变,病理特征：LM：轻微病变、MCD、轻系膜GN、早期MNIF：轻链（）；刚果红（-）EM：节段性系膜区或GBM可见细纤维分布 早期淀粉样变IEM：抗轻链蛋白(,)进行标记， 胶体金颗粒标记于纤维，肯定淀粉样变诊断。,刚果红试验对早期淀粉样变的诊断意义不大。,临床特点,AL型:即原发性淀粉样变性病。主要侵犯心脏，消化道，舌，皮肤和神经系统，肾脏受累者占40%。AA型：即继发性淀粉样变性病。由慢性感染所致者占50%，多为反复发作的化脓性感染（脓胸，支气管扩张，骨髓炎等）也可见于结核等感染性疾病。恶性肿瘤或类风湿性关节炎，糖尿病，溃疡性结肠炎等。主要为肾脏受累（79%），此外肝脾，肾上腺亦为常见受累的脏器。,临床表现,早期无症状，化验无异常症状表现不特异可多脏器或单一脏器受累,肾,早期无任何症状体症,化验无异常,仅肾活检可诊断。常规尿检尿蛋白阳性，蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位和程度有关。50%的病人有镜下血尿。肾病综合征：一旦出现病情进展迅速，预后差。肾衰竭：由肾病综合症发展到尿毒症约13年不等。,其他脏器,心脏：原发性淀粉样变常侵犯心脏，引起心肌病变，心脏扩大，心律失常。为原发性的最常见死因（约50%死于心力衰竭和心律失常）肝脏：肿大，肝区疼，重者肝功能减退，门脉高压，出现黄疸腹水。脾脏：肿大胃肠道：便秘，腹泻，吸收不良，肠梗阻等。黏膜下血管侵犯后可发生消化道出血。,其他脏器,舌：巨舌，言语不清，吞咽困难，打鼾。肾上腺：皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形成引起组织坏死，功能减退，表现为Addison病。甲状腺关节皮肤：关节肿痛自主神经功能失调：体位性低血压，胃肠功能紊乱，膀胱功能失调等,心脏,心脏,诊断,中年以上男性出现原因不明肾病综合征时，应怀疑此病。有慢性感染灶，多发性骨髓瘤或类风湿性关节炎时应怀疑继发性淀粉样变所至肾损害。,诊断,组织活检腹部皮下脂肪: 阳性率90%直肠粘膜:应包括粘膜固有层: 阳性率84%牙龈,舌,口腔粘膜,皮肤活检: 90%肾脏因病变广泛阳性率高: 85.7%肝活检阳性率低,仅为50%, 易出血。,肾淀粉样变药物治疗,对继发性者，首先治疗原发病，控制和切除感染灶后，常可使本病停止发展或好转。 化学治疗药物： 马法兰（melphalan）和强的松 秋水仙碱 作用： 减少蛋白尿、改善症状、稳定肾功能,其他治疗,1995年Van Buren 报道大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。临床症状缓解，最后证实肝脾淀粉样物质减少。1996年Comenzo报道大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪12-17个月：5个中3个病人完全缓解。二甲基亚砜，Vitamin E和干扰素2不肯定。,推荐AL型肾淀粉洋变治疗方法,1.马法兰和强的松治疗(MP)： 马法兰:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4 6W 循环（总量600mg） +强的松:1.5mg/kg/dayx46W循环2.秋水仙碱0.6mg bid 副作用： 白细胞、血小板减少、胃肠道症状,肯定诊断：刚果红EM(脂肪.肠.肾 ),AA Amyl:慢性炎症-RA. 慢感染.炎症肠病.海洛因,ALAmyl:心. 肾消化.骨.骨髓,治疗:炎症+秋水仙碱,AL: