胸部损伤患者的护理

,胸部损伤病人的护理,主讲人 李贞,1,胸部由胸壁、胸膜及胸膜腔、胸腔内器官构成胸壁：胸椎、胸骨和肋骨以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。胸膜及胸膜腔：是胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。胸膜腔为一潜在的密封腔隙，腔内维持负压。胸腔分为左右肺间隙和纵隔，纵隔位置恒定居中是由两侧胸膜腔均衡的负压保证，胸腔内器官：心脏和心包、大血管、食管和气管。,2,主要内容肋骨骨折气胸血胸胸部损伤病人的护理,3,胸部损伤不论平时或战时均尤其重要性。胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。其发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。 胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。,胸部损伤,4,原因和分类,根据损伤暴力性质不同分为：钝性损伤穿透伤根据损伤后胸膜腔是否与外界相通分为：闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器打击引起开放性损伤：各种锐器伤所致 在平时，闭合性伤占7089，开放性伤占1130。而在战时，绝大多数为开放性伤。,5,肋骨骨折,定义：肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断。是常见的胸部损伤。肋骨解剖特点共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋,6,肋骨骨折,好发部位第13肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。第47肋骨较长且固定，最易骨折。第810肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折。第1112肋骨前端游离不固定，故也不易骨折。,7,肋骨骨折,病因外来的暴力直接暴力：常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸； 间接暴力：当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。 病理因素：见于恶性肿瘤,8,肋骨骨折,分类：胸膜腔是否完整闭合性肋骨骨折开放性肋骨骨折骨折的程度单根单处肋骨骨折多根单处肋骨骨折单根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折,9,肋骨骨折,病理生理特点：肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等。同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化：在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷；呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。,10,肋骨骨折,临床表现症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。如合并气胸、血胸则出现相应症状体征：局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。,11,肋骨骨折,辅助检查实验室检查影像学检查：X线可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。诊断性穿刺,12,肋骨骨折,处理原则闭合性单处肋骨骨折治疗重点是解除疼痛及预防并发症。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用1普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。,13,处理原则多根多处肋骨骨折保持呼吸道通畅，防治休克；尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。反常呼吸明显的患者可行牵引固定，促使患侧肺复张疼痛明显者给予镇痛,14,肋骨骨折,处理原则开放性肋骨骨折争取伤后68小时，至少不超过12小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。合并血气胸者，需作闭式胸膜腔引流。,15,肋骨骨折,护理诊断气体交换受损：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动等有关疼痛：与骨折造成的组织受损有关潜在并发症：肺部感染、气胸、血胸,16,肋骨骨折,护理措施非手术护理措施严密观察病情：呼吸运动、呼吸频率保持呼吸道通畅，维持有效气体交换：及时清除呼吸道分泌物，必要时协助医生做气管插管减轻疼痛：妥善固定；咳嗽咳痰时注意保护胸壁；必要时遵医嘱使用镇痛药。,17,肋骨骨折,护理措施手术后护理措施严密观察病情防止感染做好健康宣教,18,气胸,19,气胸,胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破壁胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。 本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。,20,气胸,分类和病因根据发生的原因可分为：原发性气胸：又称特发性气胸。它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者。继发性气胸：其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。根据胸膜腔的压力可分为： 闭合性气胸：多见于闭合性肋骨骨折 开放性气胸：多见于机械性损伤 张力性气胸：多见于较大肺泡破裂和肺组织裂伤,21,病理生理闭合性气胸空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合。胸腔内的压力仍然低于外界大气压肺组织部分萎缩,22,气胸,病理生理开放性气胸胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进出胸腔胸腔内的压力等于外界大气压患侧肺明显萎缩两侧胸膜腔压力不等，出现纵隔扑动（吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位）吸人的气体含氧量不足,23,气胸,病理生理张力性气胸胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣.气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高，形成张力性气胸。胸膜腔的压力高于大气压肺组织严重萎缩纵隔摆动更明显呼吸、循环障碍加重如不及时诊治可很快死亡。,24,气胸,临床表现闭合性气胸：轻者胸闷、胸疼重者呼吸困难，其程度与肺萎缩的程度有关。肺萎陷在30以下者，多无明显症状，不需特殊治疗，可于伤后l2周内自行吸收。超过30者可出现胸闷、胸痛和气促症，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,25,气胸,临床表现开放性性气胸病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象。,26,气胸,临床表现张力性气胸病人极度呼吸困难、紫绀和休克。伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔明显移向健侧。胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。,27,气胸,辅助检查影像学检查诊断性穿刺,28,气胸,治疗现场急救，以抢救生命为首要原则处理伤口，尤其开放性和张力性伤口不同伤口选择不同的处理方法,29,气胸,治疗方法闭合性气胸小量气胸无需特殊处理，可自行吸收大量气胸应尽早经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；或行胸膜腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。应用抗生素预防感染,30,气胸,治疗方法：开放性气胸急救措施：立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。纠正休克，防治感染，彻底清创，尽早行胸膜腔闭式引流。,31,气胸,治疗方法张力性气胸现场急救需立即排气减压。纠正休克尽早行胸膜腔闭式引流术如不见好转，常提示肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查，施行修补术。,32,血胸,定义 ：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。临床表现：小量血胸（500ml以下） 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。 中量（500-1000ml）和大量血胸（1000ml以上） 休克症状，胸腔积液。 血胸并发感染 感染症状。,33,血胸,辅助检查： 胸部x线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平 胸穿抽得血液可确诊。,34,血胸,治 疗非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔闭式引流。 进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。,35,血胸,进行性血胸的判断脉搏逐渐增快，血压持续下降； 经扩容后血压回升，但很快迅速下降 血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容持续下降 胸穿抽出血液很快凝固或因凝固不能抽出血液，X线示胸膜腔阴影继续增大； 胸腔闭式引液血液大于200ml/h，并持续23h以上,36,血气胸病人的护理,护理评估健康史：受伤史、伤后病情、现场抢救措施、既往健康史身体状况：生命体征、意识状态、肢体活动、尤其注意评估患者的呼吸、循环功能的变化。有无合并伤心理社会：情绪变化、疾病认知程度、家庭支持系统。,37,护理诊断气体交换受损：与胸壁受损、肺萎缩、胸廓活动受限有关心输出量减少：与大量失血、心律失常、心力衰竭有关体液不足：与外伤后失血、摄入量减少有关疼痛：与损伤、放置引流管有关恐惧：与突然强大的外伤打击或害怕手术有关。,38,护理措施严密观察病情保持呼吸道通畅维持正常换气功能维持心血管功能心理护理闭式胸腔引流护理,39,血气胸病人的护理,胸膜腔闭式引流目的：引流积气、积液重建胸膜腔负压保持纵隔正常位置促进肺复张,40,血气胸病人的护理,胸膜腔闭式引流适应证气胸 血胸 脓胸 肺不复张者心胸手术后引流,41,血气胸病人的护理,胸膜腔闭式引流置管：手术置管,42,胸膜腔闭式引流置管：手术置管,血气胸病人的护理,43,胸膜腔闭式引流置管：手术置管,血气胸病人的护理,44,胸膜腔闭式引流装置,血气胸病人的护理,45,引流瓶,血气胸病人的护理,46,原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,血气胸病人的护理,47,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径 排液 腋中/后线第 1.52cm 67肋间 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 1.52cm ,血气胸病人的护理,48,胸膜腔闭式引流管的安置,49,血气胸病人的护理,护理措施保持管道的密闭严格无菌操作，防止逆行感染保持引流管通畅观察和记录拔管（指征、方法） 拔管后的护理,50,保持管道的密闭使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密 更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 妥善固定引流管，防止滑脱。 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,血气胸病人的护理,51,血气胸病人的护理,严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌。 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。 每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 胸腔闭式引流的护理由护士完成。,52,血气胸病人的护理,保持引流管通畅半卧位 定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,53,观察和记录注意观察长玻璃管中的水柱波动（正常为4-6cm） 观察引流液的量、性质