肝胆外科疾病的诊治PPT课件

Sabiston Textbook of Surgery,The Biological Basis of Modern Surgical Practice,Section 10：Abdomen,Biliary Tract,图52-1. 胆道系统解剖及其其与临近结构的关系,图52-2. 左右肝管汇合方式的主要变异：A、典型汇合B、左肝管（lh）、右肝管前支（ra）和后支（rp）三支分叉共同汇合C、右肝前、后叶胆管直接汇入肝总管(C1)右前支、 (C2)右后支DF、罕见的肝胆管解剖变异,图52-4. 胰腺癌梗阻性黄疸患者腹部CT扫描。扫描显示肝内外胆管和胰管扩张，提示胆总管下端梗阻,图52-3. 黄疸诊断程序ERCP、MRCP、PTC,图52-3. 黄疸诊断程序ERCP、MRCP、PTC,图52-5.胆固醇（cholesterol）、卵磷脂（lecithin）和胆盐（taurocholate）浓度的三角坐标在实线以下胆固醇形成可溶性微粒；在实线以上胆汁中胆固醇过饱和并沉积形成结晶,图 52-6. 年龄和性别对胆石症发病率的影响胆囊结石多见于女性并且随年龄增长发病率增加,图52-7. 胆绞痛患者胆囊超声胆囊多发结石（多发强回声、其后伴有声影）,图52-8A. 急性胆囊炎超声胆囊壁增厚（ 4.2mm ）、胆囊周围渗出,图52-8B. 上一图同一患者CT 平扫胆囊胀大、壁增厚、胆囊周围渗出,图52-9. 腹腔镜胆囊切除术Trocar穿刺位置 腹腔镜从脐上10mm穿刺孔置入 其余穿刺点分别位于上腹部、肋缘下锁骨中线和腋前线,图52-10. 抓钳向上牵引胆囊底部和胆囊颈部；钝性分离肝十二指肠韧带暴露胆囊管,图52-11. 暴露胆囊三角清楚显露胆囊管和胆囊动脉汇入胆囊；此处可以安全结扎、切断胆囊管,图52-12. 一旦胆囊管被确认，分别在胆囊管远端和近端用钛夹夹闭并锐性切断胆囊管,图52-13A. 胆囊动脉被切断后通过电凝将胆囊从胆囊床游离切除,图52-13B. 冲洗检查胆囊床,图52-13C. 胆囊自剑突下穿刺孔取出,图52-14A. 开腹胆囊切除术技巧打开胆囊三角处覆盖的浆膜；辨认胆囊管和胆囊动脉；在胆囊管预置缝线或导管，防止手术操作过程中胆囊结石进入胆总管,图52-14B. 辨认胆囊动脉并结扎切断,图52-15A. 打开胆囊表面浆膜，将胆囊自胆囊床游离,图52-15B. 胆囊自胆囊床游离后通过胆囊管前壁切口插管至胆总管行胆道造影；胆道造影完成后移除造影管并结扎胆囊管,图52-16A. 术中胆道造影胆总管末端多发结石,图52-16B. Fogarty导管取石,图52-17. 腹腔镜胆囊切除诊治流程胆总管结石高度可疑患者应行术前ERCP；中度可疑患者行MRCP；低度可疑患者行腹腔镜胆囊切除IOCintraoperative cholangiography.,图52-18A. 腹腔镜胆总管探查纤维胆道镜经trocar插入扩张后的胆囊管，直至胆总管下端,图52-18B. 取石网篮自胆道镜的操作孔置入取出胆总管结石，取石网篮和纤维胆道镜一同退出,图52-19A. A, 典型的腹腔镜胆囊切除术胆道损伤牵拉胆囊使胆囊管和胆总管并行一段胆总管和肝总管被切除,图52-19B. B, 向上牵拉胆囊可使胆总管离开它的正常位置；导致钛夹置于胆囊管和胆总管连接处,图52-20. 手术修复胆道损伤所致的肝总管狭窄A.肝总管被确认并牵引,图52-20B. 在结构正常处打开肝总管前壁并置入经肝引流管直至胆管下端,图52-20C. 切除狭窄的胆管后行Roux-en-Y近端肝总管空肠吻合并放置经肝硅胶引流管,图52-20D. 完成后的Roux-en-Y肝管空肠吻合,图52-21. 良性或恶性胆道梗阻所致胆管炎患者治愈、失败和复发的比例恶性梗阻患者治疗效果明显较差,图52-22. 经皮胆道造影原发性硬化性胆管炎患者肝内胆管弥漫性狭窄,图52-23. 胆总管囊肿分型（Todani改良Alonso-Lej分型）,图52-24. CT扫描胆囊癌侵犯十二指肠肿块中可见钙化,图52-25. T2期胆囊癌术后生存率对比根治性切除（红色）和单纯胆囊切除（蓝色）(P 0.05),图52-26. 胆管癌分型肝内型（6%）肝门周围型（67%）胆管下端型（27%）,图52-27.肝门部胆管癌Bismuth分型（按解剖部位）第型（左上）肿瘤局限于肝总管第型（右上）肿瘤侵犯肝管分叉处，未侵犯二级肝管第型（ IIIa和IIIb，左下）肿瘤侵犯左或右肝管的二级分支第IV型（右下）肿瘤侵犯左右两侧肝管的二级分支,图52-28.ERCP肝门部胆管癌侵犯肝总管和右肝管二级分支；左肝管未显影,图52-29A. 示意图Bismuth IIIb 型肝门部胆管癌切除术（术前以放置经肝引流管）,图52-29B. 上图切除左半肝、肝门以及肝门部肿瘤下图左半肝以及重建前的