运动障碍性疾病PPT

第十一章 运动障碍疾病,Movement Disorders,神经病学(第 5 版),1,本章重点,1. 运动障碍疾病的两种临床类型&临床特征2. 帕金森病的生化病理基础3. 帕金森病主要的临床特征3. 帕金森病常用的药物治疗4. 肝豆状核变性主要的临床特征5. 肌张力障碍的概念, 扭转性肌张力障碍的体征6. 特发性震颤的临床特征&治疗,2,第一节 概述,3,肌张力增高-运动减少综合征 特征: 静止性震颤运动迟缓肌强直 肌张力降低-运动过多综合征 特征: 异常不自主运动,运动障碍疾病(movement disorder)即锥体外系统病(extraparamidial disease) 随意运动调节功能障碍, 肌力&感觉正常 病变部位为基底节(basal ganglia),概念,两类临床综合征,4,基底节 3个主要神经环路,皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质,黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维,纹状体-苍白球环路:尾状核壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球,基底节神经联系环路,5,诊断路径,要点提示,婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤 核黄疸脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病,6,第二节 帕金森病Parkinson disease, PD,7,帕金森病(Parkinsondisease, PD) - 震颤麻痹(paralysis agitans) 中老年常见的神经系统变性疾病,临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常,概念,病理特征: 黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewy body)形成,8,65岁以上人群患病率1 000/10万,两性患病率无显著差异，男性略多于女性,国内资料: 65岁以上患病率1 700/10万, 其中40%70%未诊断,流行病学,随年龄患病率增高,9,生化病理,黑质纹状体神经递质系统,10,PD: 黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(80%),病理生理基础,DA,ACh功能相对亢进,肌张力, 运动,神经生化改变与症状成正比,11,多在60岁后发病, 偶有20余岁发病,起病隐袭, 缓慢进展,临床表现,PD的一般特点,首发症状: 静止性震颤 60%70% 步态异常 12% 肌强直 10% 运动迟缓 10%,症状不对称,12,拇指与食指“搓丸样”动作 (pill-rolling), 46Hz,静止性震颤,临床表现,1. 静止性震颤(static tremor),多为首发症状， 自一侧上肢开始, 不对称,静止性震颤特点:安静时出现, 随意运动减轻紧张时加剧, 入睡后消失,13,临床表现,70岁以上发病 者, 可不出现震颤,部分患者可合 并姿势性震颤,1. 静止性震颤(static tremor),姿势性震颤,14,诊断路径,要点提示,临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤,15,铅管样强直 (lead-pipe rigidity) 屈肌&伸肌均受累, 被动运动关节阻力 始终增高, 似弯曲 软铅管,临床表现,2. 肌强直(rigidity),特点: 被动运动关节时阻力增加,铅管样强直,16,齿轮样强直 (cogwheel rigidity) 肌强直静止性震 颤, 均匀阻力有断 续停顿, 似转动齿轮,临床表现,2. 肌强直(rigidity),齿轮样强直,17,与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 (spasticity, 折刀样强直)鉴别,折刀样强直被动运动关节时, 开始阻力明显, 随后迅速 减弱, 如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征,临床表现,2. 肌强直(rigidity),折刀样强直,18,面具脸(masked face)表情肌活动少, 双眼凝视, 瞬目减少,临床表现,3. 运动迟缓(bradykinesia),行走&转身缓慢,运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢,19,手指精细动作困难&僵住,临床表现,3. 运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),20,步态: 早期: 下肢拖曳(freezing), 上肢摆动消失 后期: 小步态, 启动困难, 慌张步态 (festination),姿势: 站-屈曲体姿,临床表现,4. 姿势&步态异常,21,转弯时躯干僵硬, 用 连续小步使躯干与头 部一起转动,自坐位卧位起立困难 行走时小步前冲(慌张 步态 festination gait),临床表现,4. 姿势步态异常,慌张步态,22,Myerson征: 反复叩击眉弓上缘持续眨眼 反应(正常人不持续),临床表现,5. 其他症状,睑阵挛: 闭合的眼睑轻颤动,睑痉挛: 眼睑不自主闭合,23,脂颜(oily face): 皮脂腺汗腺分泌亢进,临床表现,5. 其他症状,自主神经系统症状: 多汗顽固性便秘&直立性 低血压,精神症状: 抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱等,24,1. PD临床诊断标准,诊断&鉴别诊断,四主征至少具备2项(前2项必备其一), 症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮铅管样肌强直步态异常,中老年发病, 缓慢进行性病程,左旋多巴治疗有效,患者无眼外肌麻痹小脑体征体位性低血压锥体 系损害&肌萎缩,25,(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 特发性震颤,(2) 抑郁症,(3) (继发性)帕金森综合征,弥散性路易体病(DLBD) 肝豆状核变性(WD) 亨廷顿舞蹈病(HD),多系统萎缩(MSA) 进行性核上性麻痹(PSP) 皮质基底节变性(CBGD),26,发病年龄早, 姿势性或动作性震颤, 常影响头部 引起点头或摇晃, 无肌强直&运动迟缓 饮酒&服心得安震颤显著减轻 约1/3的患者有家族史,(1) 特发性震颤,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,27,(2) 抑郁症,可伴表情贫乏言语单调自主运动减少, 与PD相 似, 二者常在同一患者并存 无肌强直&震颤 抗抑郁药试验治疗有效,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,28,(3) (继发性)帕金森综合征,病因明确, 例如: 脑外伤 脑卒中 病毒性脑炎 药物重金属& CO中毒,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,29,(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,6080岁多见 临床特征: 痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍, 痴呆出现早, 进展迅速, 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳, 对副作用极敏感,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease, DLBD),30,(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,可引起帕金森综合征青少年发病, 一侧或两侧上肢粗大震颤, 随意运动 加重, 静止减轻, 有肌强直动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜铜蓝蛋白铜氧化酶活性, 尿铜CT/MRI可见双侧豆状核异常,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,2) 肝豆状核变性(Wilson disease, WD),31,(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,舞蹈-手足徐动样不自主运动 如运动障碍以肌强直运动减少为主, 易误诊PD 家族史(常染色体显性遗传) 伴痴呆精神症状可鉴别 遗传学检查(HD基因 4p16.3)可确诊,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,3) 亨廷顿舞蹈病(Huntington disease, HD),32,临床症状体征: 锥体外系 锥体系 小脑 自主神经,1) 多系统萎缩(Multiple system atrophy, MSA),主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统 左旋多巴治疗不敏感,根据临床&病理分为: 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,33,1) MSA: 纹状体黑质变性(SND),病理改变: 累及尾状核壳核苍白球,临床特征 运动迟缓&肌强直, 震颤不明显 可有锥体系小脑&自主神经症状,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,34,1) MSA: Shy-Drager综合征(SDS),临床特征: 自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍 排尿障碍,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,35,1) MSA: 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),临床特征: 小脑锥体系症状突出 MRI显示: 小脑&脑干萎缩,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,36,2) 进行性核上性麻痹(PSP),临床特征: 核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能) 常伴额颞痴呆/假性球麻痹 构音障碍&锥体束征 对左旋多巴反应差,(5) 帕金森叠加综合征,CT/MRI特征: 脑干上部萎缩,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,37,临床特征: 肌强直运动迟缓姿势不稳肌张力障碍&肌阵挛 皮质复合感觉缺失一侧肢体忽略失用失语&痴呆 眼球活动障碍病理征 左旋多巴治疗无效,3) 皮质基底节变性(CBGD),(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,38,神经保护治疗, 减缓阻断神经变性过程,避免推迟减轻药物并发症&不良反应,缓解症状, 减轻生活残疾,治疗,治疗目的,39,2. 手术治疗,3. 康复治疗,1. 药物治疗,促进DA释放 (金刚烷胺),L-Dopa替代 (L-Dopa),DA受体激动 (溴隐亭),抗ACh (安坦),拟DA,对症治疗, 恢复DA-ACh平衡,L-Dopa增效剂 (恩托可朋),治疗,40,变性疾病, 无根治方法 早期患者: 合理的DA治疗, 可维持数年工作& 生活自理能力 晚期患者: 全身僵直, 卧床不起,常见的死因：肺炎、骨折等并发症,预后,41,第三节 小舞蹈病Sydenham Chorea,42,临床特征: 不自主舞蹈样动作肌张力降低 肌力减弱、自主运动障碍以及情绪改变 主要发生于儿童&青少年,概念,小舞蹈病-Sydenham舞蹈病 Sydenham(1684)首先描述 是风湿热的神经系统常见表现,43,与A型溶血性链球菌感染有关 约30%有风湿热&多发关节炎病史 部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌(),病因&发病机制,与内分泌有关 本病好发于围青春期, 女性较多 孕期口服避孕药可复发,44,脑内受累部位 黑质纹状体丘脑底核小脑齿状核&大脑皮质 可逆性炎性改变 神经细胞弥漫性变性 散在动脉炎、脑组织栓塞性小梗死,病理,脑外: 风湿性心脏病, 尸解病例90 %,45,临床表现,1. 多见于学龄儿童, 女性较多,亚急性隐匿起病,典型舞蹈样动作(可为一侧性) 面部: 挤眉弄眼噘嘴吐舌&扮鬼脸等 上肢各关节交替伸屈内收,下肢步态颠簸 躯干: 扭转 紧张时加重, 安静时减轻, 睡眠时消失,其他行为异常 情绪不稳焦虑注意力不集中&学业退步,46,临床表现,4. 可自愈, 复发者不少见,3. 心脏受累或风湿热表现：约占30%,2. 体征四肢肌张力降低, 肌力减弱, 腱反射减低盈亏征(wax-waning sign): 握力时紧时松 挤奶妇手法(milkmaid grip),47,辅助检查,2. 神经影像学:CT-尾状核区低密度灶&水肿MRI-尾状核壳核苍白球增大, T2WI高信号PET-纹状体高代谢改变,常规:血WBC , 血沉加快，抗“O”, CRP 咽拭子培养-A型溶血型链球菌,3. EEG: 非特异性改变(轻度弥漫性慢活动),48,学龄期儿童, 亚急性发病,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,有风湿病史, 典型舞蹈样症状,结合实验室&影像学检查,49,习惯性痉挛,儿童多见, 刻板式重复的习惯性动作局限于同一肌群&肌肉无肌力肌张力&共济运动异常,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,50,多在2岁前发病 舞蹈样运动可作为脑瘫的一种表现形式 常伴智能障碍震颤&痉挛性瘫痪等,先天性舞蹈病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,51,抽动秽语综合征,221岁发病, 男孩多见 多发性抽动或语言痉挛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,52,青霉素, 1014d水杨酸钠强的松治疗, 至症状消失后逐渐减量停药,治疗,卧床休息,病因治疗,一般处理,对症治疗,控制舞蹈运动 地西泮5mg硝西泮7.5mg丁苯那嗪 (tetrabenazine)25mg 泰必利50100mg氯丙嗪12.525mg 氟哌啶醇0.51mg,53,本病为自限性不经治疗36个月也可自愈治疗可缩短病程,预后,约1/4的患者可以复发,预后主要取决于心脏合并症的转归,54,第四节 肝豆状核变性Hepatolenticular Degeneration, HLD,55,概念,铜代谢障碍 脑基底节变性&肝功能损害,也称Wilson病(WD), Wilson(1912)首先描述 患病率0.53/10万, 我国较多见,临床特征: 神经系统表现: 锥体外系症状、精神症状 角膜: K-F色素环 肝硬化肾功能损害,56,病因&发病机制,Cu,白蛋白,铜蓝蛋白, 结合紧密氧化酶活性, 呈蓝色,Cu,-2球蛋白,肝细胞中,P型铜, 结合疏松容易沉积在组织中,铜作为辅基参与多种生物酶合成,WD蛋白缺陷,Cu,肝脏肾脏角膜脑,Cu,WD基因13q14-21突变,临床症状,P 型 铜 转 运ATP 酶,57,神经元显著减少脱失,轴突变性, 星形胶质细胞增生壳核病变明显, 苍白球&尾状核次之, 皮质 亦可受侵,病理,病变累及肝脑肾&角膜等,细胞脂肪变性含铜颗粒增加线粒体破坏肝细胞灶性坏死纤维增生结节性肝硬变,缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积,肝,脑,角膜,58,缓慢发展, 可阶段性缓解加重,亦可进展迅速,临床表现,常见于儿童期&青少年期,神经系统症状&体征,眼部K-F环,其他: 肾功能损害, 骨&皮肤改变,肝脏硬化等肝脏损害症状,59,1. 神经&精神症状,临床表现,尾状核壳核受损征: 静止性或姿势性震颤肌强直运动迟缓屈曲姿 势慌张步态构音障碍舞蹈-手足徐动,小脑受损征：共济失调&语言障碍,大脑皮层受损征: 精神异常: 痴呆, 反应迟钝, 记忆力减退, 情感 行为人格异常, 幻觉罕见, 可发生癫痫发作,60,眼部K-F环,本病特征性体征角膜色素(Kayser-Fleischer ring, KF)环,临床表现,2. 眼部&肝脏异常,肝硬化突发性肝功能衰竭 可伴脾肿大溶血性贫血&血小板减少症 可伴食道静脉曲张呕血,61,临床表现,肾功损害肾性糖尿蛋白尿肾小管性酸中毒,3. 其他,皮肤色素沉着: 面部&双小腿伸侧,钙磷代谢障碍骨质疏松骨&软骨变性,62,血清CP200g/24h (正常40个,Huntingtin基因(4p16.3)突变,Huntingtin蛋白,正常: CAG重复序列1134个,CAG重复序列减少,细胞死亡功能异常,102,病理&生化病理,大脑皮质萎缩皮质纹状体细胞丢失(GABA多棘神经元最早受累),基底节,GABA,谷氨酸脱羧酶(GAD),DA含量正常&轻度,舞蹈样动作, 肌张力, 动作,ACh,胆碱乙酰转移酶,103,粗大的舞蹈样动作, 常先出现烦躁不安,临床表现,通常3040岁发病, 逐渐加重,易激惹抑郁反社会行为等, 晚期进行性痴呆,多有家族史, 偶有散发,104,临床表现,Westphal变异型(运动症状不典型),多为儿童期发病 进行性肌强直运动减少为主, 无舞蹈样动作 癫痫&小脑性共济失调 伴痴呆 家族史,105,EEG弥漫性异常,遗传学检测:Hungtingtin基因CAG重复数,CTMRI,36月后,基线时间,临床表现,MRI示HD患者尾状核进行性萎缩,106,3040岁发病, 进行性加重 家族史 慢性进行性舞蹈样运动 晚期出现痴呆,诊断&鉴别诊断,检测Huntingtin基因CAG重复数40 可确诊或发现临床前病例,1. 诊断,107,良性遗传性舞蹈病: 常染色体显性&隐性遗传, 儿童早期出现舞蹈样动作, 成年不进展, 不伴痴呆,Wilson病: 常染色体隐性遗传, K-F环(), 血清 铜铜蓝蛋白,小舞蹈病: 须与Westphal变异型HD鉴别 儿童期发病, 后者进行性肌强直, 无舞蹈样动作,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,108,遗传学检测可确诊&症状前诊断 后代接受遗传咨询 用基因标志物检出症状前HD,治疗&预防,目前无法治愈, 起病后1020年死亡,药物对症治疗可缓解症状,109,治疗&预防,运动障碍/舞蹈症对症治疗药物,多巴胺D2-受体阻断剂 氟哌啶醇0.54mg, qid 氯丙嗪2550mg, tid 泰必利0.10.2, tid 自小剂量开始, 逐渐增量, 注意锥体外系副作用,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) 氟西汀等,耗竭神经末梢DA 利血平0.10.25mg, tid; 丁苯那嗪12.550mg, tid,110,三、抽动秽语综合征(Gilles de la Tourette Syndrome),(Multiple Tics-coprolalia Syndrome),111,生化机制: 可能与脑内DA递质过剩&DA受体超敏有关 DA受体拮抗剂可控制抽动, 但DA受体激动剂 不使加重,病因&发病机制,遗传: 多数散发, 偶有家族史 患者同胞&后代可有部分遗传表现 归因于不同外显率的常染色体显性基因,病因&机制不明,112,临床表现,运动痉挛(80%): 反复迅速不规则肌肉抽动 用力吸气眨眼皱眉噘嘴摇头仰颈提肩扭身 投掷&踢腿等, 可有自残行为 发声痉挛(20%): 喉肌迅速不规则抽动, 发出单 调的喉鸣清喉&犬吠样怪声 可说粗俗淫秽语言(秽语症),行为异常: 注意力不集中焦躁强迫行为秽亵& 破坏行为,113,病程有缓解复发,临床表现,约半数患儿伴注意力缺陷多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) 病程有缓解复发,通常无其他异常体征, 智力不受影响,约半数病例EEG有轻微的非特异性异常,114, 发病年龄221岁 多组肌肉复发性不自主快速重复的无目的动作 多发性发音抽动 可受意志控制可达数min数h 数周或数月内症状可有波动 病程至少持续1年,诊断&鉴别诊断,1. DSM-III诊断标准,症状造成极大痛苦，社会功能障碍,115,与其他儿童期运动障碍&抽动疾病,进行性脑积水患儿快节律性头摆动,2. 鉴别诊断,肝脏受累角膜K-F环血清铜&铜蓝蛋白,无发声痉挛, 自限性(36个月消失),诊断&鉴别诊断,(1) Wilson病,(3) 摆动头综合征(bobble-head syndrome),(2) 小舞蹈病,116,治疗,药物治疗: 多巴胺受体拮抗剂 氟哌啶醇, 2.5mg/d开始, 每45d加量0.25mg/d, 有效量28mg/d 泰必利舒必利,心理疏导,SSRI 可用于合并行为异常强迫症患者,肉毒素A局部注射: 痉挛严重, 药物治疗无效时,117,四、迟发性运动障碍(Tardive Dyskinesia, TD),118,发病风险随年龄增加,