《事故案例分析》课件.ppt

1、安全生产事故案例分析,内容提要,一、安全生产事故预防的基本知识 二、安全生产事故调查的执法依据 三、安全生产事故调查的原因分析 四、安全生产事故的处理与整改措施,安全生产事故预防的基本知识,第一篇,考试内容,1.1 危险、危害因素的产生,1. 危险、危害因素辨识的基本知识,1.2 危险、危害因素的类别,1.3 危害因素的辨识主要内容,1.4 重大危险、危害因素的辨识,1.5 危害因素的辨识和分析方法,1.1 危险、危害因素的产生,能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。,（1）能量、有害物质,故障,（2）失控,人员失误 管理缺陷 环境因素,包括生产、控制、安全装置

2、和辅助设施等,伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。 职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。,1.2 危险、危害因素的类别,（1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,物理性风险、危害因素,化学性风险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射 运动物危害 明火,能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温

3、物质 粉尘与气溶胶 作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其他物理性危险和危害因素,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素,致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误 操作失误 监护失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 容器爆炸 其它爆炸,（2）参照GB6

4、441-86企业伤亡事故分类,高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 中毒和窒息 其它伤害,将风险、危害因素分为20类,（3）参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的,职业病范围和职业病患者处理办法的规定,生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温,低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素,1.3 危害因素的辨识主要内容,管理设施、事故应急抢救设施和辅助,厂址 建（构）筑物 生产设备、装置,粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、,高温、低温等有害作业部位,厂区平面布局,生产工艺过程,工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度,生产、生活卫生设施,1.4 重大危险、危害因素的辨识,（

5、1）重大风险、危害因素,（2）ILO预防重大事故公约将重大事故分为以下两类：,是指能导致重大事故发生的风险、危害因素,由易燃、易爆物质引起的事故,由有毒物质引起的事故,由易燃、易爆物质引起的事故,3）产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。,1）产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；,2）威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸,或毒物泄漏的火灾；,由有毒物质引起的事故,1）有毒物质缓慢或间歇性的泄漏； 2）由于火灾或容器损坏引起的毒物逸散；,4）大型储存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等,引起的有毒物大量泄漏。,3）设备损坏造成毒物在短时间内急剧地泄漏；,重大风险、危害因素的辨识,根据风险、有害物质

6、的种类及其限量出发来确定重大危险、危害因素：,危害辩识注意事项,风险、危害因素的分布,伤害（危害）方式 伤害（危害）途径和范围,伤害（危害）方式和途径,主要风险、危害因素,重大风险、危害因素,1.5 危害因素的辨识和分析方法,（1）直观经验法,对照、经验法,类比方法,（2）系统安全分析方法,事件树法（ETA）,故障树法（FTA）,安全检查表,为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。,有关标准、规程、规范及规定 国内外事故案例、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施 研

7、究成果,编制的主要依据,事故树分析（FTA）,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模块化 5、定性分析 6、定量分析,事件树分析（ETA）,从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。,确定或寻找初因事件 构造事件树 进行事件树的简化 进行事件序列的定量化

8、,事件树分析的几个步骤,事件树分析举例,原料A输送系统事件树,2.1 事故预防对策的基本要求和原则,2. 危险、危害因素控制的基本知识,采取事故预防对策时，应能够： 1）预防生产过程中产生的危险和危害因素 2）排除工作场所的危险和危害因素 3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内 4）预防产生装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素 5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求,2.2 事故预防对策的优先原则,1）直接安全技术措施,2）间接安全技术措施,3）指示性安全技术措施,4）采用安全操作规程、安全教育、培训和,个人防护用品等措施,2.3 事故预防对策在设计时的等级顺序,1）消除,2

9、）预防,3）减弱,4）隔离,5）联锁,6）警告,2.4 提出的对策措施应具有针对性、可操作性,和经济合理性,2.5 控制危险、危害因素的对策措施如下：,（一）改进工艺过程，机械化、自动化 （二）设置安全装置 （三）预防性的机械强度试验 （四）电气安全对策 （五）机器设备的维护保养和计划检修 （六）工作地点的布置与整洁 （七）个人防护用品,3.1 应急预案的基本内容,3. 重大生产安全事故应急预案,（1）组织机构及其职责 （2）危害辨识与风险评价 （3）通告程序和报警系统 （4）应急设备与设施 （5）能力与资源 （6）保护措施程序 （7）信息发布与公众教育 （8）事故后的恢复程序 （9）培训与演

10、练 （10）应急预案的维护,3.2 应急预案的类型,（1）应急行动指南或检查表 （2）应急响应预案 （3）互助应急预案 （4）应急管理预案,3.3 应急预案的级别,（1）I级（企业级） （2）II级（县、市/区级） （3）III级（地区/市级） （4）IV级（省级） （5）V级（区域级） （6）VI级（国家级）,3.4 应急培训与演习,应急培训的范围应包括：,政府主管部门的培训； 社区居民培训； 企业全员培训； 专业应急救援队伍培训。,3.5 应急培训的基本内容,报警 疏散 火灾应急培训 不同水平应急者培训,3.6 训练和演习内容,基础训练 专业训练 战术训练 自选科目训练,安全生产事故调查的

11、执法依据,第二篇,考试内容,事故的概念: 是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。 摘自H.W.海因里希、F.伯德 事故预防 事故具有的特性: 因果性 偶然性 潜伏性,1.事故分类,1.1名词、术语 伤亡事故：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。 损失工作日：指被伤害者失能的工作时间。 暂时性失能伤害： 伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害 永久性部分失能伤害：伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆丧失的伤害。 永久性全失能伤害：除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌,1.2 按

12、伤害方式 参照GB6441-86企业伤亡事故分类 20类,冒顶片帮 透水 放炮 瓦斯爆炸 火药爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其它爆炸 中毒和窒息 其他伤害,1.3 按事故严重程度,1.4 火灾事故按严重程度分类,一般事故,重大火灾事故,特大火灾事故,1.4.1 伤害程度分类 轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害。 重伤：相当附录B表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。 死亡：6000日,1.5 伤亡事故的计算方法,适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法： 千人死亡率 千人重伤率 伤害频率 伤害严重率 伤害平均严重率 按产品、产量计算的死亡率,1.6 伤害方式,受伤部位

13、 受伤性质：指人体受伤的类型。 起因物 致害物 伤害方式 不安全状态 不安全行为,2.企业职工伤亡事故调查分析规则,2.1定义：,2.2 事故调查程序 现场处理：抢救受害者 保护现场 做好标记。 搜集物证：破损部件、保持原样等。 事故事实材料的搜集： 与事故鉴别记录有关的证据 事故发生的有关事实 地点、时间、年龄，工艺、工作过程、作业环境等。 证人材料搜集： 现场摄影： 事故图：,2.3 事故分析 2.3.1 事故分析步骤 整理和阅读调查材料； 按以下七项内容进行分析； 确定事故的直接原因； 确定事故的间接原因； 确定事故责任者。,2.3.2 事故原因分析 直接原因 间接原因 分析从直接原因入

14、手到间接原因再到全部原因，再分清主次，进行责任分析。,2.3.3 事故责任分析 通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任 者和领导责任者； 根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者； 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。,2.3.4 事故结案归档材料 伤亡事故登记表； 死亡、重伤事故调查报告书及批复； 现场调查材料； 直接和间接经济损失材料； 事故责任者的自述材料； 伤亡人员论断书； 工艺条件等情况及资料； 处分材料； 有关事故的通报文件； 调查组情况。,2.3.5 事故分析的技术方法 事故树分析法 又称事故逻辑分析，是对事故进行分析和预测的一种方法。 事件树分析法

15、 事件树分析是一种归纳逻辑图，是决策树(Decision Tree)在安全分析中的应用。,3.企业职工伤亡事故经济损失统计标准,3.1 定义 企业职工伤亡事故经济损失统计标准国家标准GB6721-86 伤亡事故经济损失： 企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。 直接经济损失： 因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。,3.2 直接经济损失统计范围 人身伤亡后所支出的费用 （医疗、丧葬、补助、歇工） 善后处理费用 （处理、抢救、清理） 财产损失价值

16、（固定、流动）,3.3 间接经济损失统计范围 减产、停产损失价值 工作、资源损失价值 处理环境污染，培训等费用,3.4 计算方法 经济损失计算公式 工作损失计算公式 固定资产、流动资产计算价值 医疗、补助、停减产等。,3.5 经济损失的评价指标和程度分级 经济损失评价指标 （千人经济损失率、百万元产值经济损失率） 经济损失程度分级： 一般（1万） 较大（110万） 重大（10100万） 特别重大（大于100万）,4.1 GB6442-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 4.2 GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准 4.3 GB6721-1986企业职工伤亡事故经济损失统计标准,4.

17、主要参考法规,安全生产事故调查及原因分析,第三篇,考试内容,1.2.1 适用范围 适用于中华人民共和国境内的一切企业 国家机关、事业单位、人民团体参照执行 劳动过程中的人身伤害、急性中毒事故,1.事故处理相关法律,1.3 中华人民共和国国务院第302号令 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定,“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪，依法追究刑事责任。,同时，该规定也明确规定特大安全事故发生后，可以直接追究对事故发生负有领导责任的省长、自治区

18、主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人。（第15条）,中华人民共和国安全生产法第13条明确规定：“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故负责人员的法律责任”。 第77条规定：“负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员，有下列行为之一的，给予降级或者撤职的行政处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任. 安全生产法第78、79、 92条 1.5 其它法律法规 宪法第41条 安全生产行政复议暂行办法 特种设备安全监察条例第81条 职业病防治法第74条 中国共产党纪律处分条例第103、104、105、108、130、111条规定,1.4 中华人民共

19、和国安全生产法,1.6 生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定 安全生产法第8091 、93、95条等； 从业人员安全生产责任追究的主要规定 ； 安全生产法第90条规定； 企业职工奖惩条例第11、12-17条(l982年4月10日国务院院发布)； 教育法第73条等规定； 安全生产违法行为行政处罚办法(2003年5月19日国家安全生产监督管理局颁布 ),安全生产法第73条对事故调查处理的原则和要求做出严格的规定，并授权国务院制定具体的事故调查处理办法。,2.事故调查处理的原则,事故调查处理原则 实事求是、尊重科学的原则。 “四不放过”的原则。 公正、公开的原则。 分级管辖的原则。,安全生

20、产事故的处理与整改措施,第四篇,考试内容,1. 事故的致因分析及典型事故特征 火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有 各自的原因和条件，也有一些共性。可归纳为人的不安全行 为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、 物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。 机械、电气、火灾、爆炸等事故发生的特定条件。,2.几种事故致因理论,2.1 海因里希事故因果连锁论,该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 事故原因：直接原因 间接原因 基本原因,海因里希事故因果连锁论,2.2 能量观点的事故因果连锁,调查伤亡事

21、故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,2.3 事故综合原因论,直接原因、间接原因和基础原因,生产中的危险因素+触发因素=事故 偶然事件触发，是由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。 事故的产生过程是： “社会因素” “管理因素” 产生“生产中的危险因素” 偶然事件 伤亡和损失。,1）直接责任者。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 2）主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。 下列情况之一，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； 违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 3）领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。,3. 事故责任划分,4.事故处理规定 4.1基本规定 中共中央关于加强安全生产的通知（中发