偏头痛(2015年6月).ppt

1、偏头痛的分类及鉴别诊断,北京大学人民医院神经内科 高旭光,偏头痛研究的历史回顾 2013版偏头痛的国际分类 头痛宁基础与临床研究举例 原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛研究的历史回顾 2013版偏头痛的国际分类 头痛宁基础与临床研究举例 原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛是致残性疾病之一,许多伟人和名人都是头痛的受害者 马克思、达尔文、诺贝尔、 托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑,高旭光.头痛的研究历史面面观. 中国神经免疫学和神经病学杂志 2010, 17 (5) :385-386 Silberstein SD. Atlas of Migrain and other headaches. 2edition.

2、Tayor 6(3):124-132,中国偏头痛的发病率为9%，女性12.8%，男性5.9%; 女性与男性的优势比为2.25 祖国传统医学认为头痛属头风范围，研究历史悠久，并探索了一些成功的治疗经验 Yu Shengyuan，et al. The Prevalence and Burden of Primary Headaches in China: A Population-Based Door-to-Door Survey head. Headache. 2012; 52(4):582-591.,原发性头痛,紧张性头痛占 60% 80% 偏头痛占26%（男7.6%，18.3%） 丛集性头痛

3、占0.1% 中国人中原发性头痛的估算1年患病率高达23.8%， 其中偏头痛9.3% 、紧张性头痛10.8%和慢性每日头痛1%。,Ahmed F. British Journal of Pain.2012; 6(3):124-132,偏头痛和紧张性头痛占95% 5%为致残性头痛 绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛,曹操 (公元155-220) “头痛欲裂,不可忍” 佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。” 三国演义第七十八回,西医之父-古希腊著名医生希波克拉

4、底（Hippocrates，约公元前460377）大约在公元前400年就描述过右眼的闪光现象，接着是剧烈的头痛,古希腊医生阿瑞蒂亚斯（Aretaeus of Cappodocia，公元2世纪）最早提出了偏头痛性头痛（migraine headache） 偏头痛（migraine）一词源自希腊字的“偏头痛-hemicrania”，大约在公元200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑（ Galen 129199）引入,最早用麦角治疗偏头痛的是德国的奥伊伦贝格Eulenberg 1883、美国的托马森Thomason 1894和英格兰的坎贝尔Campbell 1894,1918年瑞士巴塞尔的年轻化

5、学师阿瑟斯托尔（Arthur Stoll 18871971）首次分类出麦角胺 1925年茹思林（Rothlin）采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救治了一例严重的难治性偏头痛患者,1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥（Leao AAP）提出皮层扩布抑制（cortical spreading depression，CSD）学说，以3mmmin的速度扩散,1938年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制 （Arch Neurol Psychiatr 1938, 39: 737-763）,1991年2月，第一个5-HT 1B/1D受体激动剂 - 舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市 许多新型曲坦类

6、药物的研发并用于临床 如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦,偏头痛研究的历史回顾 2013版偏头痛的国际分类 头痛宁基础与临床研究举例 原发性头痛的鉴别诊断,头痛分类的历史进程,公元前460年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现 1962年Ad Hoc提出了第一个国际头痛分类 1988年国际头痛协会（制定第一版国际头痛分类） 2004年IHS又推出了第二版国际头痛分类（ICHD-2） 2006年我国“偏头痛诊治专家共识”（中华内科杂志） 2011年中国偏头痛诊断治疗指南 中国疼痛医学杂志，2011；17，（2）：65-86,ICHD-3将头痛疾患分为三部分

7、,原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他头痛,Galen hemicrania hemigranea 和 migrania migraine（18世纪） (神经血管性头痛 ？),偏头痛的ICHD-3分类,1.偏头痛1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆，伴有头痛1.2.1.2 典型先兆，无头痛 1.2.2 偏头痛伴有脑干先兆 1.2.3 偏瘫性偏头痛 (包括FHM1-3，其他)1.2.4 视网膜性偏头痛 1.3 慢性偏头痛,偏头痛的-3分类,1.4 偏头痛的并发症 1.4.1 偏头痛持续状态 1.4.2 不伴脑梗塞的持续性先兆 1.4.3 偏头痛性

8、脑梗塞 1.4.4 偏头痛先兆-促发癫痫发作,偏头痛的HIS-3分类,1.5 可能的偏头痛 1.5.1 可能的无先兆偏头痛 1.5.2 可能的先兆偏头痛 1.6 可能与偏头痛相关的周期发作综合征 （胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等）,ICHD-3第二部分 继发性头痛,头痛归因于头颈部外伤 头痛归因于头和颈部血管疾病 头痛归因于非血管性颅内疾病 头痛归因于某一物质或物质的戒断 头痛归因于感染的头痛 头痛归因于代谢障碍性头痛 头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患 头痛归因于精神疾病,ICHD-3补充说明,偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间计算

9、应包括整个睡眠时间 儿童与18岁以下青少年，头痛持续时间放宽，按 2 72小时；双侧头痛和额颞部头痛多见，枕部疼痛少见,ICHD-3补充说明,伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地 型偏头痛，等） 至少有下列2个症状 构音障碍 眩晕 耳鸣 意识水平下降 听力下降 复视 共济失调,ICHD-3补充说明,先兆，可逆性 包括： 视觉 视网膜 躯体感觉 说话（或）语言 运动 脑干症状,ICHD-3补充说明,先兆可始于头痛开始期，或持续整个头痛期 先兆可以多个，最多只能采用3个， 3 60 min 90%为视觉先兆,偏头痛：病理生理学,遗传易感性 诱发因素激活脑干区域 颅内血管的神经血管炎症 疼

10、痛抑制机制的失活 “皮层扩布抑制”是偏头痛先兆最可能的机制,偏头痛的主要发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说,血管源性学说,Granham和Wolff提出： 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点： 先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失 头痛呈搏动性，与脉搏相一致 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、 PET研究结果,神经源学说皮层扩布抑制学说 （CSD）,CSD学说 有先兆的偏头痛 偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有害刺激后，脑电活动大约3mm/min的速度向前扩散。动物实验观察

11、到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布性局部低血流量。 CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如NO 、CGRP） 引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达,Neuroinflammation,伤害感受器活化， 释放CGRP 和P物质 还释放NO 导致 血管扩张 CGRP, NO, P物质 肥大细胞脱颗粒CGRP, P物质 血浆渗出血管外 P物质,CGRP受体,P 物质受体,伤害感受器,CGRP P物质 NO,肥大细胞,CGRP受体,34,神经性炎症,三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变 Dural inflammatory cascade,翼突腭神经节,中枢性伤害感受机制,周围性伤害感受机

12、制,偏头痛常见的诱发因素,内分泌因素 月经来潮、避孕药、激素替代 饮食因素 酒精、味精、巧克力 心理因素 紧张、应激、情感障碍、烦恼 自然/环境因素 睡眠相关 药物作用 硝酸甘油等 其他因素,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,46,2,1046岁,头痛日记 日期 头痛开 最先出现 疼痛停止 头痛的 头痛的 可能的 治疗措施 始时间 的征象 的时间 部位 强度（画圈 ） 诱发因素 第一天 1 2 3 4 5 6 7 8 9 第二天 123456789 第三天 123456789 第四天 123456789 第五天 12345

13、6789 第六天 123456789 第七天 123456789,辅助检查,脑电图：可用于伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况 TCD：不能帮助偏头痛诊断 腰椎穿刺：有助于排除继发性头痛 CT或MRI,先兆性偏头痛的诊断标准,至少2次符合标准的发作 偏头痛先兆符合标准（5min, 60min） 不归因于其他疾患,偏头痛诊断标准,单侧性 搏动性 中度或重度头痛 2/4 活动加重头痛 怕光和怕声 恶心和 / 或呕吐 1/2 时间标准 至少5次发作 发作持续472h（未经治疗） 除外其它疾病,偏头痛的治疗,急性发作期治疗： 曲坦类、镇痛药（NSAIDs）、麦角胺类、 止吐药、中药制剂 预防性治

14、疗： 受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯 中药制剂,偏头痛急性期药物治疗策略,阶梯疗法 分层疗法 分层治疗策略：Lipton等针对残障程度选择治疗策略。,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能 药物: 非特异性治疗: NSAIDs；巴比妥类；阿片类 特异性治疗: 麦角类；曲坦类 选用方法: 分层法 阶梯法 使用时机: 尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率: 不宜多，避免药物滥用,中国偏头痛诊断与治疗专家共识,曲坦类药物： 作用在三叉血管神经末端的5HT 1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减

15、轻怕光怕声。 禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。 孕妇最好不用。,非药物治疗 包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、咬合调整、高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用,偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。 B. 头痛有以下两个特点: 1. 持续72h 2. 程度剧烈 C. 不能归于其它疾病,严重头痛的急诊处理方法,补液 氯丙嗪 im或iv (0.1mg/kg) 37.5mg iv 氟哌利多 im或iv (2.55mg) ，氟哌啶醇 曲坦类 （Sum

16、aRT/Nap，85mg/400mg） NSAIDs （萘普生） 丙戊酸钠 （3001200mg iv） 激素 （地塞米松）,慢性偏头痛 符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D 的头痛， 每月发作超过15天3个月以上 B. 不能归于其它疾病,慢性每天头痛（chronic daily headache，CDH）的治疗 每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20的偏头痛患者发生慢性偏头痛， 与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。 一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。 与心因性疾病共患时，可采用SSRI。,偏头痛预防治疗：适应证,发作

17、频率23次/月 or 存在重度致残的先兆 or 急性期药物治疗无效 or 非常严重的并发症,预防偏头痛的一线用药： 证据A级 普萘洛尔（心得安） 阿米替林 丙戊酸 托吡酯 钙离子拮抗剂,偏头痛预防的二线用药： 证据B 加巴贲丁 萘普生 甲磺酸双氢麦角碱 镁剂 维生素B2（核黄素） 氟西汀 辅酶Q10 雌激素疗法 肉毒素A（头部）局部注射 龙牙草,偏头痛研究的历史回顾 2013版偏头痛的国际分类 头痛宁基础与临床研究举例 原发性头痛的鉴别诊断,天麻、全蝎、当归、制何首乌、防风、土茯苓,头痛宁的组方,头痛宁的功效主治,熄风涤痰、逐瘀止痛。 偏头痛、紧张性头痛属痰瘀阻络证。,头痛宁胶囊组方及功效主治

18、,头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中CGRP的影响 万 琪（南京医科大学第一附属医院神经内科）,头痛宁胶囊机理研究-1,刘婷，等. 中国疼痛医学杂志 2010；16（4）：220-223,刺激中头痛宁组与生理盐水组比较P 0.05,实验各组大鼠外周血CGRP水平的变化,吉林大学白求恩第二医院,动物分组 选用成年健康Wistar大鼠30只，体重21010g，分6组,每组5只： A组：对照组 B组：偏头痛组 C组：头痛宁胶囊对照组 E组：全蝎对照组 D组：头痛宁胶囊治疗组 F组：全蝎治疗组,实验方法,头痛宁胶囊 3.75g/Kgd灌胃 给药7d,全蝎粉 0.26g/Kgd 灌胃给药 连续给药

19、7d,Yao G, et al. Neural Regen Res 2011;6(9):661-665,头痛宁胶囊及全蝎对偏头痛大鼠中枢阿片肽和P物质的影响 于 挺 敏（吉林大学白求恩第二医院）,头痛宁胶囊机理研究-2,结 果,Yao G, et al. Neural Regen Res 2011;6(9):661-665,头痛宁胶囊临床疗效观察-1,其中男390例，女454例； 平均年龄（48.112.5）岁； 偏头痛368例，紧张性头痛316例，其他原因引起的头痛172例； 服用方法：头痛宁胶囊一次3粒、一日3次； 疗程：2周678例，4周166例。,两组对比P0.05，显示存在剂量相关性

20、。,2周总有效率73.89%，4周总有效率81.93%，临床使用应以4周为佳,常莉莎、李文娟、高旭光.中华老年心脑血管病杂志2010；12（1）,服药2周和4周后有效率对照,将74例偏头痛患者分为2组，分别给予头痛宁胶囊和谷维素片,经统计，两组数据10天有效率、24h疼痛消失率均具有显著性差异(P0.05)。 结论：头痛宁胶囊治疗偏头痛具有显著效果。 安全性：患者血尿常规及肝、肾功能检查无异常改变。,马卫英，等。中国实用医药2008；3（23）,头痛宁胶囊治疗偏头痛的临床观察,头痛宁胶囊临床疗效观察-2,治疗其他头痛，有较好疗效： （1）高血压性头痛：头痛宁胶囊对高血压性头痛起到了标本兼治的作

21、用，疗效显著 （2）颈源性头痛：头痛宁对颈源性头痛的疗效明显优于对照组，而且在整个治疗过程中,对血尿常规、肝肾功能无不良影响；头痛宁胶囊可以调节5- 羟色胺受体的功能, 阻断血管的异常扩张, 发挥有效的止痛作用,阿力木热西提. 头痛宁胶囊治疗高血压性头痛的疗效观察. 中国社区医师，2011,13（28）：176 王振峰，等. 步长头痛宁胶囊治疗颈源性头痛的疗效观察.实用心脑肺血管病杂志，2010,18（5）：612,（3）三叉神经痛：头痛宁联合卡马西平、维生素B12治疗三叉神经痛，显效率为94.12%，优于对照组单用卡马西平、维生素B12（显效率为58.82%），联合用药对于三叉神经痛的症状消

22、除具有治疗周期短，复发几率低，无明显毒副作用、依从性较好等特点,10. 燕林宝, 等 头痛宁联合卡马西平治疗三叉神经痛的疗效分析. 实用心脑肺血管病杂志，2010,18（4）：446,偏头痛研究的历史回顾 2013版偏头痛的国际分类 头痛宁基础与临床研究举例 原发性头痛的鉴别诊断,高度警惕继发性头痛的因素-Red flag,霹雳样头痛 50岁或10岁新发的头痛 持续性早晨头痛，伴有先兆 恶性肿瘤患者，新发头痛 HIV感染，新发头痛 进展性头痛，逐渐加重超过数周 头痛与体位改变有关 先兆症状（超过1h，肢体无力，与以往的先兆不同、用避孕药） 神经系统检查有定位体征,最常见的继发性头痛,占位病，主

23、要是颅内肿瘤 CNS感染，主要是脑膜炎和脑炎 SAH 颞动脉炎 脑静脉血栓形成 特发性高颅压,A,B,C,72,初步判断头痛发作类型,紧张性头痛（TH）的类型,频发性TH的诊断标准,A.平均每月发作1d14d,至少发作10次(每年 12天180天)，持续3个月以上 B.头痛持续30min7d C.头痛至少有以下2个特点中: 双侧头痛 性质为压迫性或紧箍样(非搏动性) 轻中度头痛 日常活动不加重头痛（如行走，爬楼梯）,频发性TH的诊断标准,D.符合以下条: 1.无恶心或呕吐 2.怕光或怕声，不超过1个 E.不能用ICHD-3的其他诊断所解释,偶发性TH诊断标准,平均每月发作1d，至少发作10次

24、(每年12天) 其他同频发性TH,慢性TH诊断标准,平均每月发作15d(每年 180d), 至少3个月以上 其他同频发性TH,TH的治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 针灸 洗浴 体操 (治疗头痛、 肩强直) 运动,紧 压 焦 压 张 力 虑 抑,止痛剂 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂,解除压力,心理治疗,药物治疗,理疗,颅周肌肉高张力,头痛,丛集性头痛的诊断标准,严重或剧烈的一侧眼眶、眶上和（或）颞部疼痛，持续15180min（无治疗时） 下列2条或其中之一 1、至少有下列症征之一，头痛的同侧（眼结膜充血/流 泪； 闭塞/流涕；眼睑水肿；前额和面部出汗；面部潮红；耳胀感； 瞳孔缩小或眼睑下垂） 2、烦躁或坐卧不安,丛集性头痛的诊断标准,频繁发作，多数1次/d 上述表现，至少5次发作 除外ICHD-3的其他诊断,丛集性头痛的临床特点,年龄20