脂肪乳的介绍及其临床应用

1、.,脂肪乳的介绍及其临床应用,.,汇报内容,脂肪乳的介绍 -构成、特点、适应症、分类 脂肪乳的临床应用 -体内代谢过程、不良反应、注意事项,.,脂肪乳的构成、特点,构成： 脂肪乳剂注射液系由植物油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体。 特点： 脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三酯的形式存在，脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三酯一起构成脂肪乳微粒的核心。 脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，加入乳化剂（如卵磷脂）使其变成水溶性溶液可供静脉注射，同时保证脂肪乳微粒的稳定性；加入等渗剂使其与血浆渗透压接近。 脂肪乳剂的能量密度高，1g脂肪氧化后可提供 9kcal热量。,.,为什么要用

2、脂肪乳?,脂肪乳作为肠外营养（pn）支持的重要组成部分，是主要的能量来源。 提供机体必需脂肪酸 参与细胞膜的构成及功能发挥 促进脂溶性维生素的消化、吸收和转运 影响前列腺素物质的合成和表面活性物质的产生,.,脂肪乳的适应症,临床适用于需要高热量的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者。 如：大手术前后不能进食、严重能量消耗、慢性腹泻、大面积烧伤、恶性肿瘤、严重营养缺乏、必需脂肪酸缺乏等症状的治疗。,.,脂肪乳分类,脂肪酸通常按照三个方面进行分类: 碳链长度 饱和程度：双键数量 omega (w) 分类：第一个双键所在的位置 不同类别的脂肪酸营养学价值和生物活性差别很大,.,脂肪

3、乳的分类,按碳链长度 1424碳-长链脂肪乳（lct） 612碳 -中链脂肪乳（mct） 24碳 - 短链脂肪乳（sct）,.,脂肪乳的分类,按有无双键及双键数目 饱和脂肪酸（sfa） 无双键，中链脂肪酸属于此类 单不饱和脂肪酸（mufa） 油酸为代表 ( -9) 多不饱和脂肪酸（pufa） -6：亚油酸、-亚麻酸、花生四烯酸属 -3：-亚麻酸、dha、epa,.,w-3: w-6: w-9:,按碳链上第一个双键的位置,wanten gja, calder pc. am j clin nutr. 2007;85(5):1171-1184.,脂肪乳的分类,.,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（lct）

4、以大豆油为原料得到的lct 自1964 年问世以来,在临床广泛应用 1424个碳原子的甘油三酯 代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱）参与 约60%的长链脂肪酸为必需脂肪酸,.,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（lct） 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸 人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，不能合成w-3系的-亚麻酸 和w-6系的亚油酸 （两类必需脂肪酸） 在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降 长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫,.,脂肪乳的分类,中链脂肪乳（mct） 较少依赖肉毒碱，可迅速进入细胞线粒体

5、氧化 创伤、感染、肝胆疾病等多种因素会限制组织肉毒碱水平。 不能提供必需脂肪酸 可产生酮体, 故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者,线粒体,.,脂肪乳的分类,mct/lct的意义-扬长避短 lct代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症酸中毒 lct提供必需脂肪酸 lct对免疫有抑制作用 mct代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸中毒 mct不能提供必需脂肪酸 mct对免疫抑制作用小,.,脂肪乳的分类,中/长链脂肪（mct/lct） 中/长链脂肪乳剂将mct与lct 物理混合 mct:lct = 1:1 mct-主要能量来源 lct- 提供必需脂肪酸的需要,.,脂肪乳的分类,中

6、长链脂肪乳剂的水解速率和程度明显高于长链脂肪乳剂【1】,【1】昊国豪 ， connie jarstrand。 jorgen nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究 肠外与肠内营养 2002 9（1）：42-44,.,脂肪乳的分类,结构脂肪乳（stg） mct和lct在高温和催化剂的作用下水解再酯化形成的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯（在同一个甘油分子上有长链脂肪酸和中链脂肪酸），其余部分为长链甘油三酯、中链甘油三酯。 特点： 脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源。 stg水解均匀而快速，更为符合人体需求。避免中链脂肪酸的

7、集中释放和过快代谢，减少血中甘油三酯水平的迅速升高，对血脂影响小。,.,脂肪乳的分类,结构脂肪乳水解供能均匀，更为符合人体需求,.,脂肪乳的分类,- 3脂肪乳 - 3 脂肪酸来源于鱼油，其主要成分为二十碳五烯酸epa和二十二碳六烯酸dha，机体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，自身只能极少量合成 1 epa 和dha 可增加细胞膜磷脂成分, 调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能2 dha与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生 1 张维康龙跃平陈俊华 - 3 鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用 .j .临床外科杂志 2007 15（9）：606-608. 2 m

8、ayer k,schaefer mb ,seeger w. fish oil in the critically ill :from experimental to clinical dataj . curr opin clin nutr metab care ,2006 ,9 (2) :140-148.,.,脂肪乳体内代谢过程及不良反应,.,脂肪乳从静脉进入体循环后的途径： a：载脂蛋白的粘附及酯酶水解 b：res（内皮网状系统的摄取） 静脉输注脂肪乳剂后,外源性甘油三酯首先在肝外组织的内皮细胞脂蛋白酯酶(lpl)的作用下水解出游离脂肪酸。脂蛋白酯酶的作用需载脂蛋白参与,外源性的脂肪乳剂颗粒

9、不含载脂蛋白,故其必须从血浆高密度脂蛋白(hdl)中获取载脂蛋白。 未能被水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮细胞摄取或肝细胞摄取在肝酯酶的作用下进行细胞内水解。,脂肪乳体内代谢过程及不良反应,.,游离脂肪酸可氧化供能，也可作为中性脂肪贮存或转化为其他活性物质； 脂肪酸氧化最活跃的组织是肝和肌肉，其最主要的氧化形式是-氧化。脂肪酸在脂酰辅酶a合成酶的催化下被活化成为脂酰coa，活化后的脂酰coa进入线粒体内进行-氧化供能。,脂肪乳体内代谢过程及不良反应,.,长链脂酰coa不能直接透过线粒体内膜，它进入线粒体需肉毒碱脂酰转移酶进行转运，而中链脂酰coa并不完全依赖肉毒碱脂酰转移酶进行转运。所以mct/l

10、ct更易被组织氧化，供能更快。,脂肪乳体内代谢过程及不良反应,.,通过分析脂肪乳的代谢过程我们可以清晰的了解到为什么快速或大剂量输注脂肪乳会造成临床不良反应：如果快速或大剂量输注脂肪乳剂时，由于得不到足够的载脂蛋白，脂肪乳剂的水解就可能发生障碍，造成血中大量甘油三酯聚集，不能被水解的脂肪乳颗粒就会被网状内皮系统或肝细胞摄取进行细胞内水解。 a、肝脏是脂肪合成和代谢的重要器官，但不能储存脂肪。脂肪颗粒被肝脏摄取，如不能及时水解，就会蓄积在肝脏造成淤胆、脂肪浸润 。b、如果血中大量的甘油三酯不能被及时代谢，就会造成高甘油三酯血症或脂质超载综合症，临床表现高甘油三酯血症、发热、头痛、疲倦等症状。 c

11、、如果乳粒被网状内皮系统所吞噬就有可能影响内皮系统功能和产生变态反应，临床表现为胸闷、气急、全身不适或发热等症状。 所以输注脂肪乳时应按照说明书建议，控制输注速度。（建议：20% 250ml，第1个10分钟为10滴/分钟；第2个10分钟为20滴/分钟；第3个10分钟为30滴/分钟，观察无不适，保持30滴/分钟的输注速度。）,脂肪乳体内代谢过程及不良反应,.,在有些病理状态下，脂类和脂蛋白代谢会发生相当大的改变，这些疾病的患者脂肪乳是禁用的。 1、严重凝血障碍。因为脂肪乳黏稠，加重血液的高凝状态、微循环障碍；脂肪乳代谢产生脂肪酸，造成血管内皮损伤，激活凝血系统诱发dic(弥漫性血管内凝血）。 2

12、、休克状态或虚脱状态。休克状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。作为对重症疾病代谢反应的一部分，脂肪分解速度加快，导致释放的脂肪酸超过机体的能量需求。脂肪组织释放的脂肪酸在肝脏和静止肌肉中只能被部分氧化，剩余的脂肪酸会再次酯化成甘油三酯。这会导致肝脏和肌肉组织发生脂肪侵润，严重缺氧状态下，甘油三酯的水解和脂肪氧化能力下降，如还输入外源性的脂肪乳，势必会导致脂毒性。故休克状态下不能输入脂肪乳。,脂肪乳的禁忌症,.,3、急性血栓栓塞。急性血栓栓塞的病因可能有以下几种： a 血液凝固性增高 b 血管壁损伤和破坏 c 血流减慢和血粘稠度增高。如果此时输入脂肪乳，可能因

13、为脂肪乳黏稠，加重血液的高凝状态，微循环障碍，加重病情 。 4、脂肪栓塞。脂肪栓塞综合症是指直径为10-40m的血管内脂肪颗粒阻塞血管壁，而引起一系列病理生理改变的临床综合症。此时外源性再输注脂肪乳，可能会导致病情进一步恶化 。 急性心梗 、酮症酸中毒性昏迷 、代谢不稳定状态,脂肪乳的禁忌症,.,临床使用脂肪乳的注意事项,一、掌握病人的脂肪廓清能力、监测甘油三酯浓度 在输入脂肪乳注射液时，应掌握病人血液循环中脂肪的廓清情况。使用脂肪乳时间较长时，还须掌握病人的血象、凝血情况、肝功能及血小板数等。如果成人的血清甘油三酯浓度超过3mmol/l，儿童超过1.7mmol/l，必须降低输注速度或中止输注

14、。 输注脂肪乳结束后12小时，如果血清甘油三酯浓度仍超过上述参考值，同样说明存在脂肪代谢障碍。 对于疑似脂肪代谢障碍的患者，在开始输注前应测定血清甘油三酯值。 采血时，如脂肪乳未完全消除，会干扰如胆红素、乳酸脱氢酶、血红蛋白、血氧饱和度等的结果。,.,临床使用脂肪乳的注意事项,二、掌握病人的基础疾病，对疑产生副反应的高风险病人审慎处方 在给患有代谢性酸中毒、严重肝损伤、脓毒血症、网状内皮系统疾病、贫血或凝血机能障碍，或有脂肪栓塞倾向的病人静脉输入脂肪乳时应十分谨慎。 新生儿和未成熟儿伴有高胆红素血症者应谨慎使用。若需长期使用必须监测血小板数目、肝功能、凝血状况和血清甘油三酯浓度。,.,临床使用脂肪乳的注意事项,三、掌握脂肪乳的正确使用方法 单纯由脂肪乳替代热量会导致代谢性酸中毒，同时输入碳水化合物可以防止出现这种现象。