妊娠与系统性红斑狼疮.ppt

1、妊娠与系统性红斑狼疮,陈晟,一、系统性红斑狼疮,（一）概念：多发于青年女性 累及多脏器 自身免疫性 炎症性 结缔组织病 （二）特征：急性暴发起病或慢性起病 反复恶化和缓解 体内存在多种抗体 恒有两个以上脏器受损 （三）体内病理过程：自身免疫性炎性损伤,（四）病因,1、遗传因素： 2、环境因素： 病毒感染：慢病毒（C型RNA病毒） 日光及紫外线 性激素（雌激素） 药物 生物制品及血制品 食品 情绪及心理状态 3、免疫反应异常： B细胞功能亢进 总之，遗传素质的病人+感染、药物、紫外线、神经内分泌因素 免疫功能紊乱 B细胞功能亢进产生大量自身抗体+ 自身抗原 循环免疫复合物 多脏器损伤,（五）临床

2、表现,1 早期表现：疲劳和体重减轻98% 发热96% 关节炎或关节痛90% 皮损83% 肾病变55% 浆膜炎95% 中枢神经系统损害25% 消化道症状25% 血液学表现20% 淋巴结肿大50% 其他：雷诺现象、肺炎、心脏病变60%,2 系统性表现,发热 关节肌肉症状 皮肤损害 血液学 肾脏病变 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 五官 其他：淋巴结肿大 狼疮危象：高热、全身极度衰竭和疲乏，严重头痛和腹痛，常有胸痛，是本病恶化表现。,3 重叠综合征,SLE除与其他风湿病重叠外，尚可与其他非结缔组织病性自身免疫重叠，包括：甲状腺炎、甲亢、肾上腺炎、恶性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、慢性胃炎等

3、 4 并发症 过敏 感染,（六）实验室检查,1 血常规及血沉： 贫血 淋巴细胞降低与SLE的活动性有明显关系 活动期血沉加快 2 尿常规： 蛋白尿、血尿、管型尿、脓尿 3 生化检查： 转氨酶升高 肾功能不全时BUN 、Cr升高 蛋白电泳示：球蛋白升高，且与病情活动性平行,4免疫学检查,（1）狼疮细胞（LE细胞） 病人血清中存在的抗核蛋白抗体作用于已受损的细胞核，使核蛋白发生变化，形成圆形无结构的均匀体，均匀体被中性粒细胞吞噬即形成LE细胞 抗核蛋白抗体 中性粒细胞 吞噬 核蛋白 均匀体 LE细胞,(2) 抗核抗体谱,抗核抗体（ANA)对各种细胞核成分抗体的总称，阳性率95% 抗dsDNA抗体特

4、异性高，阳性率50%80%，与病情活动有关 抗Sm抗体特异性高，阳性率20%30%，与病情活动无关 其他自身抗核抗体：抗RNP抗体,抗SSA（Ro）抗体，抗SSB（La）抗体, 抗组蛋白抗体 免疫球蛋白：IgM、IgG升高 补体：低补体血症。 血清总补体（CH50)，C3含量降低与病情活动有关 C3a、 C5a增加与病情活动有关,5 免疫病理检查,（1）肾穿刺活检 （2）皮肤狼疮带试验判断疗效指标之一 用直接免疫荧光技术检查病人的皮肤，在 表皮与真皮交界处出现一条局限性免疫球蛋白沉淀带，呈黄绿色，为免疫球蛋白（主要为IgG）与补体在表皮真皮交界处的结合物 6 X线检查,诊断与鉴别诊断（一）美国

5、风湿病协会1982修订的SLE诊断标准,1 颧部红斑 2 盘状红斑 3光敏感 4口腔溃疡 5关节炎 6浆膜炎 7肾脏病变 8神经系统异常 9血液学异常 10免疫学异常 11抗核抗体 具备其中4项或以上即可诊断。,中华医学会风湿病协会SLE诊断标准,1蝶形红斑或盘状红斑 2光敏感 3口腔溃疡 4非畸形性关节炎或关节痛 5浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 6肾炎（蛋白尿、管型尿或血尿） 7神经系统损伤 8血象异常 9狼疮细胞或抗dsDNA抗体阳性 10抗Sm抗体阳性 11抗核抗体阳性 12狼疮带试验阳性 13补体低于正常 具备其中4项以上即可诊断，但应排除其他胶原病，药物性狼疮、结核病、慢性活动型肝炎等,

6、（二）鉴别诊断,1皮肌炎 2类风湿关节炎 3结节性动脉炎 4混合结缔组织病,二妊娠与疾病的相互影响（一）SLE对妊娠的影响异常妊娠,流产、早产、死产、IUGR等 机制不清 （1）活动性狼疮肾炎继发高血压引起子宫胎盘异常 （2）抗淋巴细胞抗体，与胎盘滋养细胞和蜕膜细胞发生交叉反应，引起胎盘滋养细胞组织和蜕膜的血管病变所致。,抗磷脂抗体与异常妊娠有明确关系,APS:复发性流产、血栓形成、和血小板减少是抗磷脂抗体综合征（APS)的主要表现。 APA:自身免疫性抗体 抗新磷脂抗体（ACA） 狼疮抗凝抗体（LA) 机制（1） APA阻止PGs合成，是血栓素/PGs比值失调，引起全身和 胎盘血管痉挛缺血及

7、血栓形成。 （2）APA争夺胎盘血管的磷脂受体，导致蜕膜血管病变及胎盘 栓塞。 （3）APA增加血小板活性因子合成、降低蛋白C的活动，加速 了血栓形成。 妊娠合并APS妊高征、先子机会增加；也有人认为可能引起先天畸形。,（二）妊娠对SLE的影响复发或加重 （三） SLE孕妇孕次和受孕时机对新生儿的影响 （四） SLE患者与节育 1 妊娠禁忌：活动性肾脏病变或Cr176.8umol/L 2 口服避孕药：避免使用含雌激素药 3 IUD:由于易感染而不用 4 机械屏障法：安全有效 （五）妊娠合并SLE的胎盘病理 SLE孕妇胎盘绒毛数量和面积低于正常对照组 绒毛发育不良 绒毛呼吸膜面积减少 IUGR

8、绒毛交换功能受影响 SLE妊娠时胎盘存在免疫损伤，可造成小动脉管壁缺血、 缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化。 因此，SLE孕妇胎盘的这种免疫损伤是引起胎盘发育不良、绒 毛生长受损的主要因素，也是导致孕妇流产、胎死宫内、 IUGR的重要原因。,（六） SLE妊娠患者的实验室检查 1 血沉加快，但不能单独反映病情活动； 2 血清C3水平不升高或降低SLE复发； 3 ANA与SLE妊娠期间病情复发无关； 4 抗dsDNA抗体和抗SSB抗体与新生儿狼疮明显有关。 （七）妊娠合并SLE的妊娠期分期： 1 缓解期: 停服皮质激素一年以上，无SLE临床活动表现； 2 控制期：应用少量激素情况下，无SLE

9、临床活动表现； 3 活动期：有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等， 其中几项SLE活动的临床表现； 4 妊娠初次发病：妊娠时出现SLE初次临床症状体征等。,治疗,（一 ）糖皮质激素： 1 药物（1）塞米松，倍他米松不能被胎盘酶氧化，不能应用于孕妇。 胎盘11-去氢酶 （2）泼尼松 11-酮基形式（无活性） 对胎儿无影响；促胎肺成熟；治疗胎儿潜在性心肌炎 2 剂量：大：6065mg/d; 中：3050mg/d; 小：1020 mg/d,3 用法,（1）孕期、产后常规应用 （2）孕前停药者，孕期用510 mg/d； （3）孕前515 mg/d，孕期加倍； （4）孕期恶化者，则用大剂量或甲基泼

10、尼松龙60100 mg/d，ivgtt 控制后减量至口服泼尼松维持。 （5）分娩或剖宫产时（应激状态），增加剂量： 当日：甲基泼尼松龙60mg/d，ivgtt 3d （或氢可100200 mg/d）3d po.泼尼松比产前增加1/2或一倍 （max60mg/d), 24w后渐减， 连续使用3个月，以防产后恶化。 （6）哺乳期勿用大剂量。,（二）非甾体类抗炎药（NSAID）： 1 阿司匹林产前五天使用可致新生儿中枢神经系统出血； 2 其他NSAID可抑制PGs合成，影响胎儿循环、致持久性肺动脉高压； 3 哺乳期可用弱酸性NSAID：布洛芬、双氯芬酸 （三）抗疟药: 氯喹、羟氯喹孕妇禁用 （四）免疫抑制剂：CTX、硫唑嘌呤潜在致畸 CTX大剂量冲击治疗产