围手术期肝功能保护.ppt

1、重视围手术期肝功能的保护,山西医科大学第一医院 肝胆外科 刘建生,概 念,概 念,各种致肝损伤因素，使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能不全(hepatic insufficiency),概 念,肝功能不全的晚期阶段。 肝功能衰竭的临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。,肝功能衰竭(hepatic failure),肝功能不全的病理生理学进程,感染（病毒）,化学,遗传,免疫营养,实质细胞,代谢,合成 分泌,解毒,免疫,黄疸,出血,肝性脑病

2、肾功能障碍,感染、内毒素血症,肝衰、死亡,枯否细胞,分 类,围手术期肝功能不全的分类,术前肝功能正常,围手术期 肝功能不全,术前肝功能不全,脓毒症相关肝功能障碍,在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。,术前肝功能正常者,由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。,术前肝功能不全者,围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，

3、表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。,脓毒症相关肝功能障碍,肝胆外科手术并发症,1.普通肝病-肝脏手术常见疾病,发病率（/10万）,发病率（%）,陈建国 陈万青中国2003-2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33） 王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志 2002，9（82） 陈希岗等胆石病临床流行病学调查 附8585例分析 中华普通外科杂志2002，2（17）,肝脏手术常

4、见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌 肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。,术中对肝功能影响的主要原因,术中肝脏血流阻断 常用Pringle技法 临床及实验室研究证明 累计时间120分钟 正常肝脏可耐受 持续时间65分钟 硬变肝脏可耐受 持续时间60分钟,2.肝移植-肝移植术前的窘境,肝移植术中涉及大量管道重建,术中大量游离离断并重建管道将会加重肝脏缺血及再灌注的损伤。,肝脏移植手术病种和生存率,83.1%,72.9%,69.3%,李俊英. 1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.

5、2012;2:81-82.,2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析,肝脏手术后死亡率,Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41. 江春平，朱岳 肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志 2005年4月第11卷第 4期,尽管医疗环境与手术

6、的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。,肝脏手术常见严重并发症,Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33,应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。,中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志 2014,13（10）：751-755,- 肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识,肝脏手术需要围手术期管理,肝脏手

7、术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。,肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程,术前因素,评估不足 准备不足,术中因素,缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大,术后因素,药物 感染 全肠外营养,术 前,肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害,实验室检查 异常,腹水,肝衰竭,术前肝功能不全的表现形式,黄疸,肝性脑病,肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果,术前阶段,肝功能与储备功能评估不足 伴发疾病认识不充分 术前治疗措施不当,术前评估不准,术前评估不准或无奈上台（本人亲身经历） 开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭征象明显。术后病人预后不佳，你治得了病救不

8、了命,精确评估、充分准备,评估肝功能和肝储备功能 ChildPugh分级 葡萄糖耐量试验 吲哚氰绿试验 肝脏体积测定 残肝体积 残肝体积/全肝体积 功能性残肝体积,10%,20%10%,30%20%,30%,可切除二个以上肝段或30以上的肝组织,仅能切除一个肝段或最多15的肝组织,切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重,禁忌TACE或肝切除治疗,ICG15分钟滞留率,吲哚氰绿试验（ICG）,结合腹水、胆红素、ICG评估肝切除范围,Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication o

9、f hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622,ICG结合Child-Pugh分级评估肝切除范围,戴朝六,夏振龙.肝癌肝切除术后肝功不全的防护.中国实用外科杂志,1999,19(6):327-329. Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients

10、with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352,RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37,肝硬化肝大部分切除术前评估,无肝硬化者可切除7580% 合并肝硬化者切除不超过50%,评估肝切除量,处理好可能导致肝损伤合并疾病,糖尿病 活动性肝

11、炎 肝血吸虫病,合理进行术前辅助治疗,梗阻性黄疸术前减黄 选择性门静脉栓塞,术 中,手术因素,失血、缺血再灌注损伤 肝切除方法不规范 肝切除范围过大,毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期,术中肝功能损伤因素的病理生理学,术式合理 操作精细,规则性肝叶（段）切除 / 不规则肝切除 精准肝切除 肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建 入肝血流阻断 / 半肝血流阻断/叶段血流阻断 使用特殊切肝器械和设备,解剖性精准肝切除的认知过程,肝脏表面的解剖标志,精准的 IV段肝切除,尾状叶联合右半肝切除,术中肝脏血管及管道的精准重建及止血,术中精准的管道系统重建 术

12、中彻底清创止血对于肝功能的迅速回复，避免因缺血对肝脏的二次打击至关重要,术中操作,切割闭合器的使用 简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序 提高了腹腔镜肝脏切除的安全性和可靠性,术 后,抗生素,化疗药物,胆汁淤积,术后因素,围手术期应用药物能降低术后肝损伤的风险 提升术前肝功能 减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤 防治术后肝功能下降,合理选用药物治疗,预防手术肝损伤的三个策略,围手术期肝功能损伤的发生机制是什么？,如何选择围手术期的保肝药物,肝功能损伤的因素分析,49,应激因素导致的胆汁淤积是肝功能损伤的罪魁祸首,陈贻胜.中华消化杂志 2000；20（5）：335336,外科手术,全肠外营养,胆红

13、素升高的手术因素,胆红素升高,毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期,急性期应答,肝组织量锐减,中性白细胞 介导炎症紊乱,氧化应激,急性期反应蛋白,TNF-,IL-6,各种酶,氧自由基,肝脏功能紊乱,破坏细胞膜结构,损伤线粒体,肝细胞损伤,胆红素升高的疾病因素,PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积 BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积,炎症, 药物 酒精, 胆酸 激素,PBC, PFIC BRIC, ICP,囊性纤维化 PSC,各种疾病造成肝内胆汁淤积,胆红素,Suzanne Sargent. Liver Diseases: A

14、n Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.,伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率,Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.,IHC发生率,0,20,40,60,80,43,54,肝硬化,67,53,35

15、,55,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,药物相关性,自身免疫性肝炎,酒精性肝炎,慢性病毒 性肝炎,N2520,49,高胆红素可引起多种并发症,肝细胞受损,高胆红素血症,枯否细胞功能障碍,内毒素血症,免疫系统损害,感染,蛋白合成障碍胶原合成变慢,愈合延迟,肝功能不全,肾功能不全,金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764,高胆红素增加术后感染风险,术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍,肝移植术后肺部感染相关因素临床分析,*,*p0.001,术前高胆红素增加术后肝功能不全风险,D组（

16、术前血清胆红素342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素171umol/l）的10倍,梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨,按胆红素水平分组 A（n=98）171umol/L B (n=18) 171200umol/L C (n=94) 200342umol/L D (n=102)组 342umol/L,不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例,D组肝功能不全比例 接近A组10倍,高胆红素与术后肾衰显著相关,孙涛. 肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析. 中华器官移植杂志. 2005,p0.01,肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组,术前高胆红素增加

17、术后死亡及并发症风险,Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.,术后死亡风险（%）,胆红素水平,死亡风险（%）,胆红素水（mg/dl）,P=0.014,不同事件与胆红素水平的单因素分析,P=0.024,P=0.004,注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%,高胆红素

18、影响Child分级,ALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P0.0001）,胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率,对于胆红素，应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率,应 对,胆汁淤积的治疗方法,明确并治疗病因 胆汁淤积的一般治疗：,61,改善胆汁流动 减少毒性胆汁酸的积累 合适的营养（脂溶性维生素缺乏） 抗氧化：维生素E、C、N-乙酰半胱氨酸 保肝药物：SAMe等 FXR激动剂：降低细胞内BA,IHC的药物治疗,S -腺苷 - L - 蛋氨酸（SAMe） 熊去氧胆酸（UDCA） 皮质类固醇和其他免疫抑制剂 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜治疗 肝移植 血液净化治疗 中药和其他治疗,62,SAMe（思美泰）的分子结构,63,63,甲基供体,硫基供体,丙氨基,64,思美泰的代谢途径,ATP,腺苷蛋氨酸,蛋氨酸,PPi,去羧基腺苷蛋氨酸,腐胺