（培训课件）精神活性物质所致精神障碍PPT幻灯片.ppt

1、精神活性物质所致精神障碍 Mental Disorders due to Psychoactive Substances,1,麻醉性镇痛药,吗啡 度冷丁 摇头丸 冰毒 美沙酮,听说过吗？见到过吗？,2,氯胺酮,为分离性麻醉药， 注射液用作手术麻醉剂或麻醉诱导剂。 俗称“K粉” “HI” “嗨药” ，香港地区叫“K仔”或“笳”。 很少有躯体戒断症状的主诉。使用方式叫打花枪， 是“舞会药”，一般只是晚上在娱乐场不规律地滥用。 服用后令人迷糊，出现不协调性精神运动较兴奋， 伴有急性幻觉妄想，一般会在24小时内完全消失。 用于迷奸女性，又称“强奸药”。,3,氯胺酮使用者症状,突出表现： 灵魂出窍或濒死

2、体验。 分离状态： 狂喜偏执状态或厌烦等， “去人格化” “去真实感” 体象改变， 有“痛苦”或“愉悦性”的梦境，有“意识障碍”的幻觉，谵妄，焦虑，攻击、暴力行为，人格障碍，眼神茫然、失眠、恶心、呕吐 。 长时间使用可出现 幻觉、偏执、怪异行为、 精神分裂症样的表现。,4,“音频毒品”,近来一种被称为“音频毒品”的音乐在网络走红。这种音乐可以改变大脑状态，让人陷入类似吃完迷幻药后的疯狂状态。 “音频毒品”又名“听的mp3毒品”，最早源于意大利。由于“音频毒品”属新生事物，既不是毒品，也不是淫秽物，我国法律法规目前对此还没有所限制。,5,同化性一雄性 类固醇激素（AAS）：,是一类分子结构和药理

3、作用相似的化合物，有促进蛋白合成和减少氨基酸分解的特性。可促进肌肉增生，提高动作力度和增强男性的性特征。 滥用问题伴随运动员为追求出色成绩、荣誉及高额奖金，而出现的。 二战期间曾被用来提高士兵的战斗力，并用于治疗那些经历严重饥荒的人以增加他们的体重。,6,二战后随着现代竟技运动的发展,AAS开始被有些运动员使用以提高他们的成绩，当时使用最广泛的是举重运动员。滥用方式： 口服，舌下含用，注射。 在训练期间滥用剂量超过治疗剂量的10100倍，通常是周期性的使用几周后停用，以逃避比赛期间的尿液检测。 精神症状：情绪不稳，抑郁情绪，失眠，易激惹，活动过多，幻觉，冲动和攻击行为，长期滥用可出现精神分裂样

4、症状、抑郁症样症状。,7,案例,陈荣，男24岁，库管，初中，已婚。2015年4月在酒店KTV与鲁红相识相恋， 之后经常同居并跟着学吸食冰毒。10月21日晚鲁买了400元的冰毒给陈，在陈的暂住处吸食。晚上为小事发生口角，陈用剪刀和水果刀威逼女友鲁与其同归于尽，遭拒绝后用水果刀戳鲁腹部一刀，次日凌晨1点鲁又被陈勒住脖子，陈将鲁从三楼窗户推下楼。,8,主要内容,概 述 精神活性物质？哪些精神障碍？ 病因学理论？ 诊断和治疗原则？ 酒精所致精神障碍 阿片类物质所致精神障碍 兴奋剂所致精神障碍（苯丙胺类、可卡因） 大麻、镇静催眠药、烟草等,9,联合国相关资料,联合国毒品和犯罪问题办公室发布的2015世界

5、毒品问题报告对世界非法药物市场的最新发展进行了全面概述。2013年，全世界共有2亿4600人使用某种非法药物，同比增长300万人。全球15岁至64岁的人群中，每20人中就有一人在服用某种非法药物，其中约2700万人吸毒成瘾。 合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和 抗焦虑药物的使用人群基数更大 危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全,10,精神活性物质,精神活性物质 指来自体外， 可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态）， 并可导致成瘾的物质 毒品 是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上 禁止使用的化学物质 我国的毒品主要指 阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等,11,药理特性分类,中枢神经系统抑

6、制剂(depressants) 抑制中枢神经系统（CNS ） 酒类 阿片类 (阿片即鸦片、海洛因、吗啡、美沙酮、 丁丙诺菲、派替啶) 巴比妥、苯二氮卓类等 中枢神经系统兴奋剂 (stimulants) 兴奋中枢神经系统（CNS ） 苯丙胺类、可卡因、咖啡因等 烟草,12,药理特性分类,致幻剂(hallucinogen) 能改变意识状态或感知觉 大麻(cannabis) 麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶 挥发性溶剂(solvents) 中枢作用类似于中枢抑制剂 苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等,13,临床诊断类别（CCMD-3）,酒精所致精神障碍（10.1） 阿片类物质所致精神障碍（10.2） 大

7、麻类物质所致精神障碍（10.3） 镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍（10.4） 兴奋剂所致精神障碍（10.5） 致幻剂所致精神障碍（10.6） 烟草所致精神障碍（10.7） 挥发性溶剂所致精神障碍（10.8） 其他或待分类的精神活性物质所致精神障碍（10.9）,14,精神障碍临床类型,急性中毒（10.X1） 耐受性增加 有害使用（10.X2） 依赖综合征（10.X3） 戒断综合征（10.X4）,精神病性障碍（10.X5） 遗忘综合征（10.X6） 智能损害（10.X7） 残留性或迟发性精神障碍（10.X8）,15,精神障碍的临床表现,具体临床表现依使用的精神活性物质而定， 可据此进一步划分并确

8、定第五位编码 意识障碍（10.XX1） 幻觉症（10.XX2） 妄想症（10.XX3） 抑郁综合征（10.XX4） 躁狂综合征（10.XX5） 病理性中毒（10.XX6） 病理性重现（10.XX7）,16,急性中毒（acute intoxication）,使用精神活性物质后急起心理或生理功能紊乱， 如意识、认知、情感、行为障碍或生命体征不稳 中毒效应一般是中毒物质原有药理效应的延续 往往与剂量密切相关，存在量-效反应曲线 持续时间较短，中毒效应随该物质消除而消失， 只要不出现组织损害或其他并发症，可完成恢复 只有在不存在其他持久的药物相关问题时才诊断,17,耐受性 (tolerance),耐受

9、性 在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低 欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量 是机体对药物的适应性生理反应 交叉耐受性 对某种药物产生了耐受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低,18,滥用（abuse）,有害使用(harmful use),指反复使用药物， 偏离了社会常模与医疗允许， 导致明显不良后果（社会功能、心身健康等） 滥用强调的是不良后果， 滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状， 反之就是依赖综合征,19,依赖综合征 (dependent syndrome),对某种精神活性物质有强烈渴求， 并不间断地使用，以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病

10、理状态，也称成瘾(addiction) 精神依赖(psychological dependence) 躯体依赖(physical dependence),20,精神依赖和躯体依赖,精神依赖 心理依赖，是指患者对药物的渴求，以期获得用药后的特殊快感，呈现强制性觅药行为 精神依赖是依赖综合征的基本特征 躯体依赖 反复用药所造成的适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征 躯体依赖常随耐受的形成而产生,21,依赖综合征诊断标准,反复使用某种精神活性物质，并至少有下列 2 项 有使用该物质的强烈欲望 对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降 明知该物质有害，但仍应用， 主观希

11、望停用或减少使用，但总是失败 对该物质的耐受性增高 使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应 减少或停用后出现戒断症状 使用该物质导致放弃其他活动或爱好,22,戒断综合征(withdrawal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群 不同药物的戒断综合征不同，一般表现为 与所使用药物药理作用相反的症状和体征 强度与品种、剂量、使用时间、途径、停药速度等有关 机理是由于长期用药后, 突然停药引起的适应性的反跳（rebound）,23,药物类型不同、其精神、躯体依赖性和耐受性不同,24,精神病性障碍（psychotic diso

12、rder）,使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍 如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍 无明显意识障碍 精神症状与药物种类有关 若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短 典型病例1月内至少部分缓解，6月内痊愈,25,遗忘综合征（amnesic syndrome）,以近记忆障碍为主 可有远记忆障碍 无即刻回忆障碍 无意识障碍 无明显智能障碍,26,智能损害 (intellectual deficiency),慢性、进行性、全面认知功能障碍 记忆减退(学习新事物的能力受损) 抽象思维能力减退 概括能力减退 判断力减退 理解、计算、语言能力等减退 无意识障碍,27,药物

13、依赖的病因学理论,符合生物-心理-社会医学模式， 是三者共同作用的结果 社会学因素 心理学因素 生物学因素,28,社会因素,药物的可获得性 不良的家庭因素 同伴影响或压力 文化背景、职业等因素,29,心理因素,个性研究 反社会性 情绪控制较差，易冲动 缺乏有效的防御机制 追求即刻满足等 心理始动原因 好奇、追求刺激、侥幸、解脱、逆反等心理 行为学理论 正性强化、负性强化,30,生物学因素,药物的强化作用（正性和负性强化） 脑内存在“犒赏系统 腹侧被盖区(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路 代谢速度 遗传学因素,31,自身给药实验（SA）,32,大鼠为获得药物而压杆,33,地点偏爱实验（CP

14、P）,34,前额叶皮质,伏隔核,被盖腹侧区,35,药物的犒赏作用： 大麻、冰毒,自然的奖赏作用： 水、食物、性、养育,电刺激的奖赏作用： 电流,犒赏通路和犒赏作用,引起快感导致成瘾,36,多巴胺,多巴胺受体,37,回吸收泵,苯丙胺,38,诊断素材,问诊诊断：详细询问病史 药物使用史 （种类、剂量、途径、开始使用年龄、使用时间等） 治疗史等 体检诊断：全面的体格检查 实验诊断：血、尿毒品检验、传染病检查 器械诊断,39,诊断原则,有精神活性物质进入体内的证据 出现急性中毒、依赖、戒断、精神病性症状、遗忘、智能损害等精神障碍 并有理由推断精神障碍系该物质所致,40,治疗原则,急性中毒 支持和特殊治

15、疗:酒和阿片-纳洛酮、 BDZ（苯二氮卓）-氟马西尼 依赖综合征 脱瘾治疗（戒断综合征治疗）:替代或非替代治疗 康复治疗 药物康复治疗、心理康复、社会康复 回归社会 精神病性障碍 合理地使用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂 遗忘综合征、智能障碍,41,国内外现状比较,急性脱毒治疗与国外没有差距 康复期药物维持治疗不足 心理社会康复项目不足 心理社会康复队伍建设 政府支持力度低 社区治疗及防治体系尚未建立 疗效评价体系应由单维向多维体系转变,42,疗效评价的多维度,43,酒精所致精神障碍Mental disorders due to use of alcohol,44,饮酒导致的危害,饮酒形

16、成了博大精深的酒文化 长期大量饮酒可造成 躯体损害 精神损害 社会损害 酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题,45,酒代谢酶活性与饮酒,乙醇的代谢 乙醇 乙醛 乙酸 ADH（乙醇脱氢酶） ALDH （乙醛脱氢酶） “脸红反应” 与血液和组织中乙醛的蓄积有关 低 ALDH活性者不易形成酒依赖 当血液酒精浓度超过0.4%，可出现昏迷或死亡,46,酒精的药理作用,中枢神经系统（CNS ） 抑制作用 皮层抑制导致的皮层下释放 皮层下释放到中枢抑制 中枢抑制 致成瘾作用 神经毒性作用,47,酒精所致精神障碍,急性酒中毒 (acute alcohol intoxicati

17、on) 普通醉酒 对酒的正常反应，具有量-效曲线 病理性醉酒 个体特异性体质引起的酒过敏反应 复杂性醉酒 有脑器质性疾病或躯体疾病，对酒耐受性降低,48,酒精所致精神障碍,慢性酒中毒(chronic alcohol intoxication) 酒依赖综合征 酒戒断综合征 酒中毒性幻觉症(alcohol hallucinosis) 酒中毒性妄想症(alcohol delusional disorder) 酒中毒性遗忘综合征(Korsakoff syndrome) 酒中毒性痴呆(alcohol dementia) 韦尼克脑病（Wernick脑病）( B1 缺乏),49,韦尼克（Wernick）脑病

18、( B1 缺乏)：,原因：由硫胺摄入或吸收不足所造成,与长期只进食碳水化合物有联系. 最常见的激发本病的因素是酒精中毒 ， 症状和体征包括高度特征性的记忆缺陷.即时记忆发生严重障碍,远事记忆的障碍较轻；可以依赖过去的经验指导自己的行动,表面上看来似无明显的智能缺失.对发病以后事件的记忆有严重的或全部的障碍,对时间，定向障碍.伴随着近事记忆的缺失,虚构是很突出的早期症状。有情绪改变：淡漠,无动于衷或轻度的欣快,对周围发生的事件,甚至十分可怕的事件,缺乏反应。,50,酒依赖综合征,强制性饮酒，难以控制的饮酒渴望 刻板的饮酒模式，定时饮酒 饮酒成为一切活动的中心 耐受量增加 戒断综合征出现（震颤）

19、以饮酒解除戒断综合征（晨饮） 戒断后重饮,51,酒戒断综合征,单纯性戒断反应（uncomplicated -） 停止饮酒或减少饮酒量后数小时出现 手、舌、眼睑震颤 负性情绪体验 自主神经功能亢进 震颤谵妄（alcohol withdrawal delirium） 谵妄状态：伴有生动幻觉或错觉 全身肌肉粗大震颤 戒断性癫痫（epileptic attack）,52,戒酒治疗,戒酒治疗 重者应住院戒酒 充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征 常选用长效的：地西泮 首次足量 23日后逐渐减量，不超过2周， 以免BDZ （苯二氮卓类）类依赖 也可使用其他种类的BDZ类药物 预防震颤谵妄、戒断性癫痫的发

20、生,53,康复治疗,药物康复治疗 酒精致敏剂：戒酒硫0.25-0.5克/天 鸦片类拮抗剂-纳曲酮（50mg/日） GABA受体激动剂（新型-氨基丁酸 ） -高牛黄酸钙（1.3g/日） SSRI（学名：选择性血清素再吸收抑制剂， 意为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 ） -可降低总饮酒量的15%-20% 心理康复 社会康复,54,阿片类物质所致精神障碍Mental disorders due to use of opioids,55,罂粟花，生长在人类白骨上的美女,56,阿片类药物及其药理作用,镇痛 镇静 抑制呼吸 抑制咳嗽中枢,抑制胃肠蠕动 兴奋呕吐中枢 缩瞳 致快感作用,阿片(罂粟果中提取的粗制

21、脂状渗出物) 吗啡、可待因(粗制阿片中的主要生物碱) 海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种,57,海洛因史话,1806年法国化学家F泽尔蒂纳 从鸦片中分离出吗啡 1897年8月21日由德国拜耳 制药公司专家菲历克斯霍夫曼首次合成 用来镇痛和解除吗啡瘾癖 1898年初匆忙推向了市场 成瘾强度高于吗啡三倍 1931年停止海洛因的生产,58,使用方式及体验,滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射 初用者并无快感，恶心、呕吐为常见 首次获得快感而使用的次数因人而异 屡用者的快感体验可分为三个时期 强烈快感期（1分钟） 松弛状态期（0.5-2小时） 精神振作期（2-4小时）,59,阿片依

22、赖综合征,有使用阿片类物质的强烈欲望 对使用开始、结束、或剂量的自控能力下降 使用时体验到快感，减少或停止使用出现戒断 再次使用能消除戒断症状 耐受性升高 明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败 使用该物质导致其他重要活动放弃,60,阿片戒断综合征,主观症状 肌肉疼痛、骨疼、腹疼 焦虑不安、激越、失眠与厌食 渴求用药 客观体征 多汗、竖毛、流涕、淌泪 瞳孔散大、脉搏和呼吸加快、血压增高 男性自发泄精、女性出现性兴奋,61,脱毒治疗,替代治疗 美沙酮 Methadone(首日剂量为4060mg) 丁丙诺啡 Buprenorphine(0.92.1mg) 原则是只减不加、先快后慢、限时减完

23、非替代治疗 可乐定(clonidine)、洛非西定(lofexidine) 中草药治疗 针灸治疗,62,脱毒治疗成功的标准,停止使用控制或缓解戒断症状的药物 急性戒断症状完全或基本消除 尿吗啡检验阴性 纳洛酮催促实验为阴性,63,脱毒治疗后面临的问题,躯体方面的问题 慢性稽延性戒断症状 躯体其他疾病 行为问题（各种不良的生活、社会交往习惯） 心理问题（以海洛因作为应付应激的方法） 家庭问题 职业问题 社会问题（远离毒友）,64,康复治疗,药物康复治疗 各种脱毒疗法，6个月中复发率高达80-90 纳屈酮维持治疗 纳曲酮阻断阿片药理作用 依从性低：仅有30%的戒毒者能坚持使用 美沙酮维持治疗（MM

24、TP） 优点与缺点、试点与推广,65,康复治疗,心理社会康复 认知行为治疗 复吸预防 群体治疗 家庭治疗 技能训练,66,阿片类急性中毒与治疗,典型三联征 昏迷 呼吸抑制 针尖样瞳孔 拮抗剂尽早、足量的应用 静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复,67,ATS（苯丙胺类） 兴奋剂所致精神障碍Mental disorders due to use of amphetamine-type stimulants,68,冰毒 并非冰清玉洁,69,ATS（苯丙胺类）分类与品种,兴奋型ATS 苯丙胺(amphetamine) 甲基苯丙胺(冰毒，meth-) 哌醋甲酯(利他林)、匹莫林 致幻型ATS：

25、三甲氧苯乙胺（ Mescaline）抑制食欲型 抑制食欲型ATS：芬氟拉明 混合型ATS： 亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）和 亚甲二氧基乙基苯丙胺（MDEA）等。 摇头丸、迷魂药; 快乐丸 多指MDMA，,70,ATS （苯丙胺类）药理作用与临床应用,中枢神经兴奋作用 提高注意力 减少睡眠 心血管/呼吸兴奋 抑制食欲 致精神病理症状 致欣快作用,儿童多动症 (如利他灵、匹莫林等) 发作性睡病(如苯丙胺) 减肥(如芬氟拉明) 脑炎后帕金森症 精神分裂症动物模型,71,ATS （苯丙胺类）所致精神障碍,ATS依赖 更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖 ATS戒断综合征 抑郁最常见，2-3天达到高峰

26、，1-2周内消失 ATS急性中毒 中枢神经过度兴奋，分轻、中、重度 ATS慢性中毒 偏执性精神病类表现,72,ATS （苯丙胺类）依赖的治疗,躯体戒断症状较轻，只需对症处理 精神病性障碍在停药后2-3天内即可消失， 严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗 抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂 急性中毒的治疗 高热、代谢性酸中毒、肌痉挛、冠脉痉挛、高血压的 合理治疗,73,烟草所致精神障碍Mental disorders due to use of tobacco,74,禁烟处处 吸烟依旧,75,烟草依赖,药理效应 有效成分是尼古丁（烟碱） 作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体 改善情绪 增强认知能力

27、 肌肉松弛 抑制食欲 烟草依赖综合征 烟草戒断综合征,76,戒烟方法,药物治疗 尼古丁替代：尼古丁含片或药贴 缓释安非他酮（300mg/d） 可乐定：有效对抗NE兴奋，缓解戒断症状 伐尼克兰（Varenicline） 认知行为治疗 厌恶疗法、松弛训练、刺激控制 拒绝训练 医护人员积极参与并发挥模范带头作用,77,镇静催眠/抗焦虑药所致精神障碍Mental disorders due to use of hypnotics & anxiolytics,78,品种及其药理作用,巴比妥类 超短效:硫喷妥钠 短效: 司可巴比妥 戊巴比妥 中效:异戊巴比妥 长效:苯巴比妥,BDZ类（苯二氮卓类） 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 地西泮 氯硝西泮 氟西泮 三唑仑,主要药理作用:抗焦虑、镇静、催眠、松弛肌肉、抗痉挛等,79,依赖综合征,耐受性 巴比妥类耐受性的产生快于BDZ类（苯二氮卓类） 苯二氮卓类安全性高于巴比妥类 依赖性 躯体依赖性强于精神依赖性 巴比妥类躯体依赖强于BDZ类 半衰期短者依赖产生快 中毒 表现类似于酒中毒,80,戒断综合征,苯二氮卓类戒断综合征不如巴比妥类严重 停药12h24h产生， 23d达高峰，持续24周， 与药物半衰期长短有关 焦虑不安、易激惹、兴