心脏病人非心脏手术的麻醉问题与思考

1、复旦大学附属中山医院麻醉科心脏病人非心脏手术的麻醉 问题和思考麻醉科医师的工作流程1.术前访视术前评估2.3.制定麻醉计划麻醉处理术中处理PACU处理4.术后随访首先提出问题n 冠心病人能手术吗？n 他（她）需要装起搏器吗？n 病人有高血压病史，需要推迟手术吗？什么样的病人可能有冠心病男性，高龄吸烟高血压高脂血症、高胆固醇血症糖尿病大血管粥样硬化（AAA）周围血管病变（ASO） 肥胖我们常见的病人有多个冠心病的危险因素：但尚未确诊高龄、吸烟、高胆固醇血症、肥胖、高血压、糖尿病等有冠心病的临床表现胸闷、心绞痛、ST-T改变确诊冠心病的病人冠脉造影、PCI、放过支架、CABG病人可能是 急诊手术，

2、 限期手术， 择期手术心脏评估的步骤心脏评估的步骤（接上页）过于复杂的流程图，难以记忆！病例 1患者女性68岁，右上腹痛2月，皮肤黄染1月余诊断为梗阻性黄疸，胆总管中下段狭窄曾行ERCP后取出胆总管结石并放置EBD支架，梗阻症状有所改善，但腹痛未缓解。现为进一步治疗，拟诊为“胰头癌”收住入院外科拟行“胰十二指肠切除术”病史摘要糖尿病史12年2002年起行胰岛素治疗，现用诺和灵30R，早26U，晚20U，血糖控制于 6 7 mmol/L冠心病病史13年（外院诊断）稳定性心绞痛，劳累后或情绪激动后发作，休息并服用硝酸甘油后缓解目前体能状况：登3楼后气促自服拜阿司匹林100mgq.d.，倍他乐克12

3、.5mgq.d.，异山梨酯片5mg t.i.d.，通心络每天3次每次2粒入院后已停用上述所有药物辅助检查cTnT 0.03 mg/L，CK-MB0.90 u/LNT-proBNP凝血功能265.9 ng/L凝血酶原时间 11.0 s，INR 0.96凝血酶时间 15.5 s；纤维蛋白原 4.82 g/L血常规RBC 3.761012/L，Hb 112 g/L, Hct 34.5%血气分析pH 7.47, PaO2 76 mmHg，PaCO2 32 mmHg辅助检查心电图窦性心律，心室率84 bpmST段改变：ST段在V4 V6导联呈水平压低0.5 1.0 mm超声心动图轻度肺动脉高压PS34%

4、,LVEF64%,二尖瓣血流图示E/A1,DT:200 ms辅助检查动态心电图单个房早127次，房早连发一次，频率为117次/分，房速一次，呈3:2房室传导，频率为129发作中止，SNRT 1s单个室早5次，呈多源性197次/分，全程均见MV5及MAVF导联ST段水平型下移1mm静态肺功能检查轻度限制性通症（66 mmHg）能障碍，弥散功能降低，低氧血讨论提示术前应如何评估该患者的心脏情况？是否需要预约心脏特异性检查超声心动图应激试验，运动心电图，放射性核素扫描及应激试验等是否需要行冠状动脉造影？是否需要在Whipple术前行冠状血管再通术？ 是否在术前需要调整心血管用药？指南告诉我们需要：3

5、结合冠心病严重程度稳定不稳定：不稳定冠脉综合征等外科手术的危险程度高危：血管外科手术中危和低危病人的体能状况差： 4 MET心脏高危风险如果有左边的四项高危因素，则病人可以首先考虑做特异性心脏无创检查，再决定进一步的治疗方案本病人是什么状况评估项目严重程度冠心病不稳定稳定外科手术高 危中危低 危体能状况 4 MET评估后决策不稳定心内科会诊，进一步治疗稳定高危体能差心内科会诊稳定高危体能良好药物准备，外科手术稳定中危药物准备，外科手术以下问题的考虑n 是否需要预约心脏特异性检查超声心动图应激试验，运动心电图，放射性核素扫描及应激试验等n 是否需要行冠状动脉造影？n 是否需要在Whipple术前

6、行冠状血管再通术？n 是否在术前需要调整心血管用药？观点现有检查已经足够如果不做冠脉再通手术，也就不需要行冠脉造影如果不需要冠脉造影，也就没有必要行超声心动图应激试验和放射性核素扫描和应激试验本病例不需要行冠脉再通手术但是心血管药物不能停用，只应该调整2011-12-9 内分泌科会诊建议n 急染期间静滴胰岛素，根据血糖调整胰岛素用量n 术前、术后可改用甘精胰岛素皮下注射，初始用量为14u睡前注射。正常进食时三餐前注射 优泌灵R 5un 检测血糖，调整治疗2011-12-10：麻醉科总住院医师会诊麻醉风险中危，继续加强胰岛素治疗，控制血糖。表面上看麻醉科的会诊似乎面面俱冠心病药物治疗同前到，术前

7、但晚是镇实静际，避上免是紧无张焦的虑放矢，并没有达麻醉方案选择硬膜外阻滞复合全身麻醉到术前会诊的真正目的！术中避免心动过速、低血压和缺氧注意保温，维持氧供需平衡围术期避免交感兴奋及贫血2011-12-11：心内科会诊意见建议复查cTnT， CK-MB，观察有无动态变化建议冠脉造影检查，必要时PCI手术2012-12-12：麻醉科再次会诊患者无冠脉造影和PCI指征再次请心内科会诊，加用他汀类药物和Beta受体阻滞剂，确定用药剂量ICU监护治疗术心内科再次会诊意见泰嘉75mg qd po （术前停3-5天，术后根据情况决定何乐定 50mgqdpo）；曲美他嗪 20mg时停用，欣康改tid po；倍

8、他乐克12.5 mg bid po；立普妥 10mg bid po胰腺癌手术存在一定心血管风险，如围术期发生心衰，房颤，急性心梗等，但目前无绝对手术禁忌证建议围术期注意出入量平衡，避免补液过多过快讨论提示麻醉处理有哪些要点？术后处理应注意哪些原则？麻醉处理麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉入室后行硬膜外穿刺置管及颈内静脉置管随即给予2mg，吸氧常规监测ECG（，V5导联和ST段监测），SpO2, EtCO2, 麻醉气体监测术中监测血糖和血色素桡动脉穿刺测压并连接Vigileo（FloTrac）监测CI和SVV放置体温监测、升温毯和下肢抗栓泵麻醉经过麻醉诱导芬太尼、瑞芬太尼、异丙酚和罗库溴铵术中麻

9、醉维持 地氟醚、芬太尼、维库溴铵 硬膜外间断给予0.375%布比卡因， 维持术中血压120/60 mmHg，心率 60 70 bpm，间断血气分析和血色素检查术后镇痛 Morphine PCIA: Bolus 2 mg, Background 0 , Lockout time: 6 min PCEA：0.1%布比卡因 + fentanyl 2mg/ml外科手术和术后康复胰十二指肠切除术约200ml，输红细胞悬浮液2u，术中200ml血浆术后患者入SICU监护治疗（12月15日）在SICU平稳，无心血管发生12月17日离开SICU回病房后因发热等使用抗生素及营养支持12月31日康复出院观点评估要

10、点稳定（低、中危险因素的病人，仅需要术前药物准备即可，如b受体阻滞剂、硝酸酯类和他汀类药物） 不稳定（需要心内科进一步评估和处理）n 不稳定冠脉综合征n 失代偿性心衰n 显著的心律失常n 严重的瓣膜病变介入治疗要点应严格掌握PCI指征，尽量不要放置支架限期外科手术的病人：仅球囊血管成形或放置裸金属支架观点PCI 放置支架后非心脏手术前处理裸支架n 30 45 day 行外科手术n 术前停用波立维（n 继续使用阿司匹林风险大的手术）n 对风险很小的外科手术，可以继续服用波立维药物洗脱支架（DES）原则上1年后行择期手术如放置DES后1年内必须进行手术n 停用波立维，用短效b/a拮抗剂（替罗非班）

11、替代n 继续服用阿司匹林放置冠脉支架后的抗血小板治疗：如果病人意外需要进行限期外科手术，应该怎么办使用双抗病人外科术前治疗方案抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉观点麻醉服用双抗病人只能选择单纯全麻监测+V5导联心电图，ST段监测术中避免低氧血症和过度通气诱导前建立直接动脉内测压，术中避免低血压，保 1醉80/ 11 0mmH见g1.2.原发性高血压原发性高血压属谈话定原发性高血压稳定血压 择期手术停手术限期手术再次与病人或家3. 急诊手术 手术保护靶器官确认无高血压史4.任何手术A.B.充分镇静后血压下降继续手术充分镇静后血压不降 上述1, 2, 3病例 5老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术

12、。病人长期患有高血压病，不规则服用降压药入院血压190/110 mmHg外科医生术前请心内科和麻醉科会诊我们会有什么样的表现呢？高血压病高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原因长时间未控制的高血压可引起血管硬化高血压器官损伤并发症冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、周围血管病和主动脉夹层已经证实用抗高血压药物降低血压可以减少心血管系统的并发症和死亡率我们所遇到的问题是n 外科面临着很多控制不良的高血压病人n 临床对策“五花八门”，各种对策依据不足n 因高血压未控制而取消手术是外科手术被Barbara, et al. J Hype rten s, 2005, 23: 19-2

13、2.JAMA, 2002, 288: 2981-2997.Morrisey S, et al. BMJ, 1989, 299: 77.血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常130 180or 110孤立性收缩压 140and 90内科对高血压的处理明确高血压应持续治疗使血压 140/90mmHg伴糖尿病或肾病变：血压控制在更低水平治疗首先改变生活方式，利尿药治疗常用药物利尿药、ACEI 、 ARB 、b blocker和钙通道阻滞剂等重视孤立性收缩压升高血压类型随年龄改变SBP随年龄持续 ，DBP在5060岁达平台，然后老年人最常见：孤立性（单纯性）收缩压升高传统治疗

14、集中于DBP 而非SBP 大量资料证明SBP高血压伴CAD和脑血管意外明显多于DBP ，低DBP宽脉压潜在有危险高血压病人围术期处理长期良好控制血压对降低心脏并发症极重要，是否围术期亦应如此？高血压未控制的病人，择期外科是否应延期？术中血压控制的目标是什么？未控制的高血压择期手术是否应延期？n 两种不同的观点，影响至今Prys-Roberts等（1971）n 高血压控制差，术中血压波动大，心律失常和心肌缺血危险性增加Aliman KG和Howell SJ等（1994，1997）n 未控制的高血压患者，术前和术生率明显增加肌缺血的发高血压增加围术期心血管危险？Goldman & Caldera等

15、（1979年）高血压并非心脏危险因素，尤其当DBP110mmHgHowell & Lee等（1996, 1999）缺乏入院高血压和围术期心血管意外之间的直接证据长期高血压所致的靶器官损伤比血压本身更有意义期心脏仅增加1.31%（95%可信限1.13-1.51）Howeel SJ, Br J Anesth; 2004; 92: 570-583调和，调和，再调和美国AHA/ACC指南提出轻至中度高血压SBP180mmHg，DBP 180mmHg，望有时间控制血压，暂停手术DBP 110mmHg 希Eagle KA, et al. AA 2002;94:1052-1064暂停手术是否有证据？大样本、随机、前瞻性研究，对无严重靶器官损伤的已知和经治疗高血压，入手术室DBP 110 130mmHg对照组：