激素与内分泌

1、激素与内分泌一、激素与内分泌概念的拓展内分泌系统和神经系统、免疫系统一起构成网络，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象，经典的内分泌系统主要包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等固有的内分泌腺，随着医学的不断进步与发展，内分泌系统的概念不断拓展，几乎所有的组织与器官都有内分泌功能，如广泛分布在心、肺、肝、胃肠、肾和脑的内分泌组织和细胞，现在认为脂肪组织也是一重要的内分泌器官。它们所分泌的激素，可通过血液作用于远处靶组织或靶细胞（内分泌），也可通过细胞外液局部作用于邻近的细胞（旁分泌），乃至所分泌的物质直接作用于自身细胞（自分泌），更有细胞内的化学物直接作

2、用在自身细胞称为胞内分泌。激素通过与其特异受体结合而发挥作用，人工合成激素、新的激素类似物，激素拮抗物的发现使内分泌疾病的治疗也发生了新的革命。二、经典内分泌系统1、下丘脑垂体靶腺轴下丘脑垂体性腺轴下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体促性腺激素分泌细胞，促使其分泌黄体生成素（LH）和促卵泡素（FSH），LH在男性促进睾丸分泌睾酮，在女性促进黄体生成和排卵，FSH促使男性精子的生成和女性卵泡的发育和雌激素的分泌。老年男性和老年女性，睾丸和卵巢功能衰竭，分别出现“雄激素部分缺乏综合症（PADM）”和“更年期综合征”，可分别予以雄激素和雌激素替代治疗。如安雄（十一酸睾酮，南京欧加农

3、制药）40mg，每日三次，对肝功能影响比其它雄激素小。女性更年期长期雌激素替代治疗（HRT）的利弊，各家意见不一，据最近美国FDA网上信息证实，绝经期妇女口服雌激素治疗，乳腺癌、宫颈癌及心血管疾病的危险性明显增加，故不主张长期替代，有人认为孕激素能对抗雌激素的致癌作用，南京欧加农生产的“利维爱”含雌、孕、雄三种激素，可选用，每日1.25至2.5mg。对育龄妇女卵巢功能不全引起的闭经或月经过少，可给予人工周期治疗，结合型雌激素（如倍美力）0.625-1.25mg，每日1次，共25天，第12-25天加用安宫黄体酮5-10mg/d。利用雌、孕激素对垂体下丘脑的反馈抑制作用，抑制LH从而抑制排卵可达避

4、孕的目的，利用雌激素对抗雄激素的作用可以治疗前列腺癌和青春期痤疮。下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH），促使垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH可促进甲状腺滤泡上皮细胞增生和分泌甲状腺激素（T3、T4），T3、T4又可负反馈抑制TSH的分泌，利用这个反馈调节关系，临床可以服用甲状腺素治疗单纯甲状腺和一些良性甲状腺结节，可使结节缩小，TSH对T3、T4的变化非常敏感，因此测定TSH是诊断原发性甲减和甲亢的最敏感指标，甲减时TSH升高，甲亢时TSH降低，此外尚可用TRH兴奋试验（静脉注射TRH400g后，0，3，6，9分钟分别采血测TSH）可了解垂体TSH细胞的贮备功能。下

5、丘脑垂体肾上腺轴下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、CRH促进垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH中含有黑素细胞剌激素（MSH）片段，ACTH作用于肾上腺皮质束状带和网状带分别产生皮质醇（氢化可的松）和雄激素（脱氢异雄酮），皮质醇对垂体ACTH的分泌产生负反馈抑制作用。垂体ACTH细胞瘤是库欣氏综合征最常见的病因，临床上可出现典型的满月脸、水牛背、紫纹、痤疮、高血压、糖尿病等表现，首选治疗就是切除垂体ACTH细胞瘤。原发性慢性肾上腺皮质功能不全（Addison病）时皮质醇（F）分泌减少，对垂体ACTH的负反馈抑制作用减弱，致ACTH分泌明显升高，故皮肤粘膜色素沉着为其最常见

6、的临床表现，而垂体功能减退引起的继发性肾上腺皮质功能不全，ACTH分泌降低，皮肤色素减退，临床上据此可以鉴别二者的病因。先天性肾上腺皮质增生症患者，由于缺乏合成皮质醇的酶，如11-羟化酶缺乏，皮质醇合成受阻，对ACTH的负反馈减弱，ACTH明显升高，作用于肾上腺皮质，使双侧肾上腺增生增大，雄激素合成增加，男性呈现性早熟，女性伴假两性畸形，治疗用糖皮质激素抑制ACTH的过度分泌即可。下丘脑垂体生长激素下丘脑分泌的生长激素释放激素（GHRH）和生长抑制（SS）分别对垂体生长激素（GH）分泌细胞起促进和抑制作用，GH作用于肝、肾等靶器官产生生长介素胰岛素样生长因子（IGF），IGF-1是骨骼生长的主

7、要介质，生长激素分泌不足在儿童可引起生长激素缺乏性侏儒症，早期发现可用基因重组的人生长激素治疗，如美国法玛西亚药厂生产的“健豪宁”，是第二代hGH，不含蛋氨酸，抗原性小，但价格昂贵，用量一般是0.07-0.10IU/kg体重/日，皮下或肌肉注射。生长激素分泌瘤产生GH过多，在未成年人可引起巨人症，在成人则可引起肢端肥大症，治疗首选手术切除垂体GH瘤。人工合成的生长抑制类似物具有广泛的临床应用，如八肽生长抑素类似物奥曲肽（octreotide，商品名善得定，0.1mg/支），半衰期长，十四肽生长抑素类似物施他宁（somatostatin，3000g/支），半衰期短，需24小时维持治疗，主要应用于

8、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，实验研究证明生长抑素能选择性的减少腹腔内脏血流量，降低门静脉压力。此外利用其对胰酶分泌的强大抑制作用抢救重症胰腺炎患者，其疗效与手术治疗相似。下丘脑垂体催乳素下丘脑分泌的催乳素抑制因子（PIF）对垂体催乳素分泌细胞起张力性抑制作用，抑制催乳素（PRL）的分泌，催乳素释放因子（PRF）促进PRL的分泌。PIF实质上就是多巴胺（DA），PRL细胞瘤是最常见的垂体肿瘤，在女性多为微腺瘤，临床表现为闭经溢乳不育综合症，在男性多为大腺瘤，主要表现为性功能减退、阳萎，PRL瘤首选药物溴隐停治疗，溴隐停（bromocriptine）为多巴胺受体激动剂，可使血中PRL水平降至正

9、常，肿瘤缩小，疗效优于手术，但为防复发需长期服用，每日剂量2.5-15mg。下丘脑视上核分泌抗利尿激素（ADH，又名血管加压素AVP），室旁核分泌缩宫素（以前叫催产素），ADH和缩宫素通过神经轴突输送至垂体后叶（又名神经垂体）贮存，ADH主要作用于远端肾小管和集合管促进水的重吸收，此外还可收缩血管平滑肌，使血压升高。缩宫素可使胃肠道、子宫平滑肌收缩，广泛应用于临床的垂体后叶素中既含有ADH，又含有缩宫素，因ADH可使血压升高，冠状动脉收缩，故一般高血压，冠心病患者禁用，若必须用可同时与硝酸甘油一起合用，因缩宫素可使胃肠道平滑肌痉挛，故垂体后叶素有引起腹痛的副作用，对妊娠妇女禁用垂体后叶素。具体

10、用量：咯血患者给予垂体后叶素10U用生理盐水20-30ml，稀释后静推15-20分钟，然后10-40U加入葡萄糖盐水500ml中静滴。上消化道出血患者，垂体后叶素40U加入葡萄糖溶液500ml中以0.2-0.4U/分钟的速度维持。由于炎症、肿瘤、手术、外伤等原因可致ADH分泌不足，引起中枢性尿崩症，表现为烦渴、多尿、低渗尿和低比重尿。目前治疗尿崩症最理想的药物是去氨加压素，为人工合成的加压素类似物，去掉氨基后加压作用减弱，而抗利尿作用增强，如美国辉凌制药生产的“弥柠”为口服制剂，使用方便、疗效可靠，用量100g，每日2-3次。2、松果体是调节和维持人体某些节律性活动的“生物钟”，它所分泌的褪黑

11、激素（melatonin）素有“脑白金”之称，具有调节机体免疫，促进睡眠，延缓衰老的功能，目前市场上的脑白金中主要有效成份就是人工合成的褪黑激素。褪黑激素可抑制垂体性腺轴，松果体发生生殖细胞瘤时，压迫正常松果体影响其分泌褪黑激素，临床上可引起性早熟。3、甲状腺是人体内最大的内分泌腺甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺激素（T3、T4），碘为合成T3、T4的重要原料，甲状腺过氧化物酶（TPO）是合成T3、T4的关键酶，每日碘的生理需要量为150-300g，食盐未普遍加碘以前，由于碘缺乏而导致的地方性甲状腺肿甚为流行。由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征叫甲亢，甲亢的最常见病因是自身免疫性甲状

12、腺疾病之一弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），药物治疗是最常采用的措施，包括硫脲类和咪唑类，代表药物是丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（他巴唑），其作用机理主要是抑制TPO，从而抑制T3、T4的合成，同时二者尚有免疫抑制作用，此外PTU还有抑制T4向T3转化的作用。甲状腺功能减退症（甲减）的治疗采用甲状腺素替代治疗，国产干甲状腺片，因含量不稳定，同时含有T3、T4，且T3/T4比例高，已基本弃用，人工合成的左旋甲状腺素钠，如德国默克公司生产的优甲乐（50g/粒），仅含T4，T4在肝内转为T3，血中T3、T4浓度稳定，长期维持治疗剂量为1.4-1.6g/kg体重/日，对有冠心病的病人一定要从小

13、剂量开始，逐渐加量，以免诱发心绞痛。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素（calcitonin，CT），CT作用于破骨细胞抑制骨吸收和降低血钙，临床上应用鲑鱼降钙素或鳗鱼钙素治疗骨质疏松症，具有显著的镇痛作用，如日本旭化成生产的“益钙宁”（鳗鱼降钙素）10-20U，每周1-2次肌注；北京诺华公司生产的“密钙息”（鲑鱼降钙素）50U，每日或隔日肌注一次，具有良好的止痛和增加骨密度作用。治疗过程中要注意同时补钙以防低钙抽搐，部分患者有食欲减退、恶心、脸耳潮红等副作用。此外降钙素还用于抢救高钙危象。4、甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），有称升钙激素。PTH作用于成骨细胞，促进其分泌多种骨吸收因子如白介素（1

14、L-6，1L-1）等，从而促进破骨细胞作用，血钙升高，PTH还能促进25（0H）D3在肾脏1-羟化酶的作用下形成1，25（OH）2D3，后者促进肠道和肾小管对钙的重吸收。甲状旁腺肿瘤或增生是引起甲旁亢的常见原因，主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收，其唯一确切有效治疗措施就是外科手术。慢性肾功能衰竭时，由于1-羟化酶活性降低，钙重收障碍，血钙降低，可引起继发性甲旁亢，其治疗主要是补充钙剂和活性维生素D。甲状腺或颈部手术是引起甲旁减的常见原因，主要临床表现为手足搐搦，癫痫样发作，低钙血症和高磷血症，其治疗主要是补充钙剂和活性维生素D，第一代钙剂是无机钙，如碳酸钙、氯

15、化钙，钙含量较高，但吸收差，胃肠道反应较大；第二代钙是有机钙如葡萄糖酸钙、柠檬酸钙，吸收较好，胃肠道反应小，但钙含量低；第三代钙是氨基酸螯合钙，如美国矿维公司生产的“乐力”，易吸收、副用用小。活性维生素D主要有1（0H）D3，如昆明贝克诺顿生产的阿尔法迪三，还有日本生产的萌格旺，上海生产的霜叶红均属此类，用法0.5-1.0g/日。 上海罗氏公司生产的罗钙全属于1，25（OH）2D3，剂量同上，应用过程中应监测血钙，防止高血钙。5、胰岛胰腺兼有外分泌和内分泌功能，外分泌胰酶（如胰淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶等）经胰管入肠道，主要起消化食物作用。主要分布在胰体、胰尾部的内分泌细胞聚集成团，状如小岛，故

16、名胰岛，胰岛由四种细胞组成，A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽。胰高糖素升高血糖，可促进B细胞分泌胰岛素，基因重组生产的胰高糖素，如丹麦诺和诺德公司生产的诺和生（2mg/支）可用来治疗顽固低血糖，还可用来作胰高糖素兴奋试验了解糖尿病患者胰岛B细胞分泌胰岛素的储备功能，比OGTT胰岛素释放试验省时省力；此外应用胰高糖素激发试验来诊断表现为阵发性高血压的嗜铬细胞瘤，有重要临床价值。胰岛素是体内唯一能降低血糖的激素与升糖激素（包括生长激素、胰高糖素、糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素等）一起维持血糖稳定，胰岛B细胞瘤可引起反复的低血糖发作，治疗为手术切

17、除肿瘤。胰岛促胃泌素瘤可导致顽固性非典型部位的消化性溃疡称之为卓一艾二氏综合征（Zollinger-Ellison Syndrome）。6、肾上腺分皮质和髓质，是维持生命的重要内分泌腺体肾上腺皮质由外至内分三层，球状带、束状带和网状带，球状带分泌醛固酮，醛固酮具有保钠排钾作用，对维持机体的电解质平衡和体液容量起重要作用，球状带腺瘤或增生，致醛固酮分泌过多，可引起高血压伴低血钾、高血钠（详见原发性醛固酮增多症一节）；肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素皮质醇，调节糖、脂肪、蛋白质三大代谢，肾上腺皮质束状带功能亢进，可引起皮质醇增多症（Cushing，s syndrome，库欣氏综合征），功能减退可引起

18、肾上腺皮质功能减退症，如Addison病（详见前述）。网状带分泌性激素，主要是雄激素脱氢异雄酮。肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，肾上腺髓质肿瘤称嗜铬细胞瘤，这种瘤间断或持续分泌释放大量儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）引起阵发性或持续性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，这种病例早期诊断，手术切除肿瘤可以根治高血压，但其临床表现多种多样易被忽略，对于阵发性高血压，持续高血压普通降压药疗效不佳或对-受体阻滞剂很敏感或高血压、低血压交替的患者均应考虑此病的可能性，测定血中去甲肾上腺素，肾上腺素或尿中儿茶酚胺代谢产物香草基杏仁酸（VMA）以及肾上腺影像学检查（B超、CT、MRI）有助于明确诊断。三

19、、其它内分泌组织1、血管内皮细胞是一重要的内分泌器官，可分泌内皮素（ET）、内皮舒张因子（EDRF）、前列腺素E2（PGE2）、前列环素（PGI2）、血栓素（TXA2）等，ET可收缩血管，EDRF实质就是一氧化氮（NO），可舒张血管，抑制血小板聚集，内皮细胞受损时，ET、NO、ET/NO，可导致血管舒缩功能障碍和血小板聚集，临床上治疗冠心病的药物硝酸酯类如消心痛、硝酸甘油就是通过增加NO浓度而舒张冠状动脉，增加冠脉血流量的。NO作用机制是：激活鸟苷酸环化酶（GC），后者使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP作为第二信使而产生相应生物效应，如使血管平滑肌舒张，cGMP在磷酸

20、二酯酶作用下降解而失去相应作用。治疗阳萎的药物西地那非（Sildenafil，商品名Viagra，译名伟哥或万艾可）作用机理就是选择性抑制阴茎海绵体血管内皮的5型磷酸二酯酶，从而增加局部cGMP浓度，增加cGMP的效应，使海绵体血管平滑肌舒张、阴茎充血而治疗阳萎，对有严重高血压、心脏病患者不宜使用。2、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS），对于维持血压、有效血容量及调节水盐代谢均具有重要作用。病理生理情况下，在高血压的发生，慢性心力衰竭的发生机制中也担当重要角色，肾素是肾脏近球细胞分泌的一种蛋白水解酶，它作用于由肝脏产生的血管紧张素原，使之转变为血管紧张素（ATI），ATI在肺内血管紧张素转换酶

21、（ACE）的作用下产生血管紧张素（AT），AT通过型（ATI）和型（ATII）受体起作用，AT主要的作用有作用于全身血管平滑肌，使血管收缩，血压升高；刺激肾上腺球状带产生醛固酮，后者作用于远端肾小管保钠排钾；作用于中枢神经系统增加渴感，饮水增加，刺激盐欲，摄盐增加；刺激中枢及周围交感神经，交感兴奋性增加，血压升高；刺激许多生长因子分泌，包括血小板源性生长因子（PDGF）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、卡托普利或AT1受体阻断剂如氯沙坦（50mg/片，美国默沙东公司）已作为抗高血压治疗的一线用药，临床研究证明ACEI或AT1受体阻断剂能显著减轻糖尿病肾病或其它肾病的蛋白尿，延缓肾

22、功能恶化。RAS激活是慢性心力衰竭发生的重要机制之一，长期应用ACEI或AI1受体阻断剂治疗心衰，可逆转心肌重构，改善预后，降低死亡率;细胞外的醛固酮可刺激成纤维细胞转变为胶原纤维，促使心肌纤维化，近年来有研究表明小剂量的醛固酮拮抗剂安体舒通（20mg，1-2次/日）对抑制心血管的重构，改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。心钠素（心房利钠因子，ANF）是由心房肌合成的具有强大利尿排钠作用的物质，已有人报道，应用人工合成的ANF治疗心衰。3、前列腺素（Prostaglandin，PG）前列腺素族是一组由花四烯酸在环氧合酶（COX）作用下产生的代谢产物包括PGE1、PGE2、PGA2、PGF2、P

23、GI2、TXA2等，前列腺素增加胃、十二肠粘膜血运，对粘膜有保护作用，肾脏也是产生前列腺素的重要场所，PGE2、PGI2可对抗由血管紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素所诱导的系膜细胞收缩作用，还可影响水、钠代谢；前列腺素还是重要的炎症介质，对各种关节炎的产生与发展有重要作用。非甾体类消炎药（NSAID）可抑制环氧合酶（COX），减少前列腺素的合成，起到消炎镇痛作用，但NSAID对COX-1（主要存在于胃肠道和肾脏）和COX-2（主要存在于关节）的抑制作用无选择性，因此长期应用NSAID可引起胃肠道潰痒、出血甚至穿孔，还可引起间质性肾炎等副作用，目前已有选择性COX-2抑制剂上市，明显减少了上述副

24、作用，是风湿性疾病药物治疗上的一大进展，如美国辉瑞制药生产的塞来昔布（商品名“西乐葆”），用法100200mg，每日1次；美国默沙东公司生产的罗非昔布（商品名“万络”）用量12.5-50mg，每日1次。4、维生素D（VitD）主要对矿盐代谢起调节作用。食物中没有VitD，必须在人体内合成，胆固醇在皮肤接受紫外线照射后转变为7-脱氢胆固醇，后者在肝内25羟化酶作用下变为转为25（OH）D3，25（OH）D3在肾内1羟化酶作用下转化为有生物活性的1，25（OH）2D3，后者促进破骨细胞的活性，动员骨钙入血，促进肠道和肾小管重吸收钙，与PTH一起维持钙代谢平衡，老年人或肾功能障碍的病人，1羟化酶活性

25、降低，钙吸收减少，易引起骨质疏松症或肾性骨病。5、肾脏可产生红细胞生成素（EPO），它可促使骨髓红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞，基因重组的人红细胞生成素（rhEPO），如益比奥可用来治疗肾性贫血，用量100-150U/kg体重/日，皮下注射。6、肝脏是许多激素的重要代谢场所，肝硬化时，肝脏对雌激素、抗利尿激素、醛固酮的灭活作用减弱，可有男子乳房发育、肝掌、蜘蛛痣、浮肿等表现，应用安体舒通利尿消肿就是针对继发性醛固酮增多。7、基因重组生产的粒系集落剌激因子（G-CSF）如惠尔血（25g/支，用量1-10g/kg体重/日皮下注射）和粒单系集落刺激因子（GM-CSF）如生白能（50g/支）用于治疗药物引起的粒细胞缺乏症和白血病化疗后白细胞减少是血液病治疗的重要进展。8、脂肪组织是一个新的内分泌器官，且有可能成为体内最大的内分泌器官