病历书写规范解读新.ppt

1、病历书写规范解读,一、住院记录书写规范,住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记录模式。实习医生、进修医生、住院医生必须掌握。 包括：一般资料、病史、体格检查、辅助检查、病历小结、诊断等六部分。,一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急、危、重症患者应注明时、分）、记录日期等。需逐项填写，不可空缺。 注意：可靠程度此书中未作要求。,病 史,主诉（chief complaints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主

2、诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗。,例如： 1、主诉：口渴、多饮、多尿3月，加重伴咳嗽、发热2天 2、主诉：乳腺癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天 注意：主诉应导致第一诊断,现病史（history of present illness）,主要内容应包括： （1）起病情况（围绕主诉写）（2）主要症状的特点（3）病情的发展与演变（4）伴随症状（5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经过（7）一般情况：目前的食欲、大小便、精

3、神、体力、睡眠等情况。,（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。,既往史（past history）,是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。 主要内容包括： （1）预防接种及传染病史； （2）药物及其他过敏史； （3）手术、外伤史及输血史；,过去健康状况及疾病的系统回顾,主要内容应包括： 1）呼吸系统 2）循环系统 3）消化系统 4）泌尿系统 5）造血系统 6）内分泌系统及代谢 7）神经精神系统 8）肌肉骨骼系统,个人史、月经史、婚育

4、史,个人史主要内容包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。,婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况等。 月经史：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。格式如下： 初潮年龄 行经期天数 月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数 生育史：生育情况按顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。并记录计划生育措施。

5、,家族史,包括： （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 （3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查,体格检查应当按照系统书写： 1、生命体征 2、一般状况 3、皮肤、粘膜 4、淋巴结 5、头部及其所属器官 6、颈部,7、胸部 8、血管 9、腹部 10、肛门及外生殖器 11、脊柱及四肢 12、神经系统 13、专科检查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科等专科需写“外科检查”、“妇科检查”。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见专科检

6、查”。,辅助检查,记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。,病历小结,简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。,诊 断,诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以

7、病名后加“？”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”,临床初步诊断：初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断。写在住院病历或入院记录末页中线左侧。 修正诊断：（包含入院时遗漏的补充诊断）凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。,医师签名,在初步诊断的右下角签全名（注明职称），字迹应清楚易认。上级医

8、师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,二、入院记录（入院志）书写 规范,入院记录是住院病历的缩影。是患者入院后由经治高年资医生通过问诊、查体、辅查经过归纳分析而书写而成的记录。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。在病人入院后24小时内完成。 无系统回顾，体格检查也无需每器官单列行书写，无病历小结。,三、再（多）次入院记录书写,是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史

9、。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入院后24小时完成。,四、24小时内入出院记录书写,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,患者入院超过8小时，应当书写首程。如已写了入院记录者，需写出院记录并写明出院原因及出院医

10、嘱。 注意：出院情况要注明24小时内出院的原因，必要时要写沟通记录，必须文字告知“随时到医院复诊”。,五、24h内入院死亡记录书写,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡的，还应当书写首程。,六、首次病程记录书写规范,首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师（具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。 首次病程记录需要另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，

11、同行居中位置注明“首次病程记录”字样。 首次病程记录内容必须包括： 1）病例特点：要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和相关辅助检查资料。,2）初步诊断：根据病例特点作出的初步判断，应与入院病历的初步诊断一致。 3）诊断依据并列出主要鉴别诊断：对诊断不明确的病例做诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。 4）制定诊疗计划及施行的诊疗措施。检查计划：按患者需要列举可能的常规的、必要的或重要的检查项目。治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能实施的手术方案及主要药物等。 应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。抓住重点，有分析，有见解

12、，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。,七、上级医师查房记录书写,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 具体要求： 1、上级医师查房记录分为主治医师首次查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。,2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般为每周2次，内容包括：（1）查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征；（2）诊断依据与鉴别诊断的分析（3）诊疗计划及更改

13、诊疗计划的具体意见等。 3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容包括：（1）查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析；,(2)对下级医师诊疗计划的更正；(3)新的诊疗意见；（4）教学查房的有关内容等。时间要求每周1-2次。 4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写 “同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。 5、记录医师签名，查房医师审阅并签名。,八、日常病程记录书写规范,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 1、由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，并签名。实习医师或试用期医师书写的病程记录需由带教的上级医师及时给

14、予审查、修正并签名。 2、对于病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，至少每日1次，记录时间应具体到分钟；对于病重患者应至少每2日书写1次病程记录；对于病情稳定的患者应至少每3天记录1次病程记录，,对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次查房记录和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 4、日常病程记录内容包括患者自觉症状、情绪变化，心理状态、睡眠、饮食情况，新症状的出现及体征的变化，进一步询问的重要病史或症状，治疗计划的执行情况，治疗效果，各项辅助检查结果及分析、判断，重要医嘱的更改及理由，上级医师对诊断和治疗的意见，确

15、定诊断记录及分析，补充诊断,及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的变化、处置及后果，最后一次病程记录应记录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗等注意事项。 格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者姓名。,九、交（接）班记录书写规范,1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录由接班医生接班后24h内完成。 3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交（接）班记录应列标题，由本院有

16、资质的医师书写，可替代阶段小结,十、转出（入）记录书写规范,1、患者在住院期间出现他科疾病，经专科会诊需要转科治疗，书写转出、转入记录。 2、转出记录：转出前完成，包括：当前病情和治疗、会诊意见及转科事项。患方意见并签字记录。 3、转入记录于患者转入后24h内完成，急诊患者应及时完成。另起新页记录。 4、转出（入）班记录应列标题，由本院有资质的医师书写，可替代阶段小结。,十一、阶段小结书写规范,阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗经过的总结。 重点内容：住院期间的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施、今后诊疗方案。 列标题，由本院有资质的医师书写。,十二、会诊记录书写

17、规范,会诊记录：申请会诊记录、会诊意见记录 申请会诊记录：简要病情、诊疗情况、会诊理由和目的。申请会诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。急诊会诊要加注时间，注明急诊。 会诊意见记录：会诊时间、会诊科别、会诊意见及会诊医师签名。 病程记录中应记录会诊意见的采纳情况。 由本院有会诊资质的医生完成会诊，记录在专用表格上。,十三、疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。 疑难病例讨论内容包括：讨论时间，地点，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病情介绍，病情分析，讨论意见，主持人总

18、结，主持人和记录者的签名等。 也可以对手术适应证、术前准备、术式等进行讨论。,十四、危重症病例讨论记录,危重症病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医务人员参加，为明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效而对危重症病例进行讨论的记录。 内容包括：时间（记录到分钟），地点，主持人姓名，专业技术职务，参加人员的姓名，专业技术职务，病情介绍，参加人员发言纪要，主持讨论人员的总结意见，记录者及支持讨论人员的签名等。 凡有危重医嘱和报告的患者，均应当有危重症病例讨论记录，可以在病程中右本院有资质的医师书写。,十五、死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡

19、一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析的记录。若有纠纷或特殊病例应及时讨论。内容包括：讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见，总结意见和签名等。 具体要求： 对死亡病例一律进行讨论并记录。 参加讨论者发言重点是诊断意见，死亡原因分析，抢救措施意见，经验总结，国内外对本病在治疗上的先进方法等。 死亡病例讨论记录单另立页书写，由本医疗机构有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名。,十六、抢救记录,1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，记录抢救时间应当具体到分钟。 2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员

20、应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 3、内容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡、参加抢救的医务人员姓名、专业职称。 4、若抢救无效死亡者，应记录死亡时间。 首页、抢救记录不记，影响抢救成功率。,十七、术前讨论记录-1,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的记录。 术前讨论的内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。 中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要有术前讨论记录，由由科主任或具有副主任医师以上专业技术

21、职务任职资格的医师主持，手术讨论记录要在手术前完成。,重大、疑难及新开展手术要有审批报告。 术前准备要具体，术前患者身体状况及不利手术因素的控制，术前检查情况等。术前检查未作或结果未回报准许手术。 术前讨论应全面，具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差时需临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。,十七、术前讨论记录-2,术前讨论的内容: 术前准备情况： 术前准备要具体，术前患者身体状况及不利于手术因素的控制，术前检查情况等。术前检查未做或结果未回报，不允许手术。,十七、术前讨论记录-3,手术指征： 不能写“诊断明确”。 不能写“家属要求手术”

22、。 手术方案： 可能出现的意外及防范措施。 不能写“精心操作、彻底止血” 预防肠粘连下地活动。 作术前讨论仍需有术前小结。,十八、术前小结书写,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指证，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。 择期手术必须有术前小结，应在手术前完成。如属急诊手术，因病情危急，确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。,十九、麻醉前（后）查房记录（1）,麻醉医师应于手术前去病室查看患者，进行麻醉前访视，并签署麻醉协议书。 麻醉前访视的内容包括：详细复习全部住院病史记录，有目的的追询与麻

23、醉有关的病史。 1）了解发病以来的症状，体征及演变过程，治疗用药及效果；特别要了解与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间、剂量； 2）根据手术采取不同麻醉，重点了解。 全麻：牙齿松动、意识情况、张口度、下颌及颈部情况、气管位置。 椎管麻醉：凝血系列、头痛及腰痛史、脊柱情况、穿刺部位情况。,十九、麻醉前（后）查房记录（2）,3）术后访视记录： 连续三天访视。 全麻重点观察呼吸循环、声音变化等情况。 椎管麻醉：穿刺部位有无红肿等，头痛、腰痛、肢体活动、肌力感觉等。 4）应注意的问题 书写手术过程中用药时间、剂量。 手术过程中出血、输血与手术记录保持一致。 单位时间的输液量。,二十、麻醉记录书写（1）

24、,麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当在专用表格上书写。 麻醉记录内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必须填写麻醉记录单。 麻醉记录单有麻醉医师书写，特殊情况麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。,二十、麻醉记录书写（2）,麻醉记录单的基本书写规范如下： 1）及时 麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成。 2）准确 麻醉医师必须科学，客观，准确无误的书写麻醉记录单，记录内

25、容必须实事求是，记录符号必须按记录板规定书写，不准自造符号。 3）清晰 字体工整，字迹清楚，规范用字，大小不要超格，不能涂改。 4）完整 每一项都必须有记录内容或写未查，未用，不能空项。,5）麻醉记录单基本项目不得空项，术中检测脉搏，呼吸，血压按规定符号每5-10分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实际记录时间。体温按病情或麻醉需要记录。麻醉用药名称，浓度，剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。通气方式应记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量，呼吸频率，气道压力等参数，注明吸氧浓度。输液要注明液体名称，数量，起止时间，输血要注明成分，血型，数量，起止时间。附记栏填写关键手术步骤（如脏器切除），

26、重要病情变化（大出血，气胸，心跳骤停等），特殊治疗措施和治疗用药。麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位，置管方向，深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。,6）麻醉记录单背面（复写页）内容，麻醉总结：对患者进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果；麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利；血流动力学，呼吸管理，体液平衡，麻醉深浅，组织供氧等指标的监测是否应用正确，合理；术中发生并发症或意外时，要对发生的原因，处理措施及其效果等进行详细的记录，分析和讨论；患者出手术室的情况，如苏醒程度，气道通畅程度，生命指证的观测；交代术后随访重点注意的事项，如各种插管，止痛泵或某些

27、并发症的防治。 将麻醉记录单原件保留在病例中。,二十一、手术记录书写,1、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。 2、特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者签名。手术记录应当在专用表格上书写。 3、手术记录内容包括以下几个方面： 体位 入路，切口。 探查经过，病灶情况（部位，大小，形态，硬度以及与周围组织的关系等，必要时应绘图表示）；未能确定性质的病变，术中进行快速冰冻病理，根据术中冰冻病理结果确定诊断，决定术式；如与术前诊断，拟施行术式不符，需要再一次与病人家属沟通；如复杂或涉及其他科室应术中会诊。,操作： 重要血管，神

28、经，器官的保护，引流物放置部位； 甲状腺手术喉返神经 子宫切除术输尿管 切除范围 缝合吻合方式，特殊补片或移植物种类来源、规格，标签粘在手术护理记录上。 病变去向。 病理,二十二、术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 术后首次病程记录内容包括：手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等如甲亢术后体温、脉搏；重症肌无力呼吸、肌力等。 术后首次病程记录应另起页开始，列标题记录。术后首次病程记录与手术记录非一人所写时，应当注意三项记录内容一致性。 急诊的术前小结应在术后首次病程记录中反映出来。,二十三

29、、出院记录（小结）,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。 出院记录应当在专用表格上书写，一式两份，原始件存入病历，复写件交患者或亲属保留与使用。 出院记录作为患者直接获得的医疗信息，应当项目齐全认真详细地书写，具体书写内容如下：,入院时情况包括主诉，简要病史，主要的体格检查及辅助检查等。 诊疗经过包括简要的诊断经过；主要的治疗用药名称，疗程，用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名，总剂量，时限及拟继续使用的疗程，总剂量及具体用法；如做过

30、手术，要注明手术名称，方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。 出院时情况包括患者自觉症状，出院时的症状，体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，石膏及拆线等情况。,出院医嘱包括a. 病休时间；b. 继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名，剂量，用法，疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查的化验项目；如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或有关造瘘管道的注意事项；进行康复活动和功能锻炼指导，包括恢复工作或劳动后的注意事项；c. 出院后有关随访以及其他需要特别关照患者家属的注意事项。

31、5诊断要用中文名称，诊断名称应当全面，符合国际疾病分类ICD-10的规定。,二十四、死亡记录（小结）,死亡记录是患者死亡后24小时内由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期，死亡时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断，医生签名等；记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡记录应当单独立页，由本医疗机构有资质的医师书写，上级医师审核后签名。 诊疗经过要翔实记述患者住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊意见，临终前在场参加抢救的医师，护士姓名及专业技术职务，也要记录亲属何人在场及其意愿等。,医嘱书写规范及要求,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是医师根据患者病情需要而拟定的相关检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医护人员共同执行。不具备执业医师资格的实习、进修