社区老人健康管理月案例实例.ppt

1、社区老年人健康管理（2011年版）李 怀 远,目 录,（一）总论,定义： 对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。 由三部分构成：1、健康相关信息采集；2、健康状况评估；3、健康指导。,（一）总论,服务对象 辖区内 65岁及以上 常住居民 老年人：我国规定60岁，国际标准65岁 国际老龄化社会的标准 60岁及以上10% 65岁及以上7%,4,65岁以上老人主要死因（1/10万） 2004，美国,Federal interagency forum on aging-related statistics. Olde

2、r americans 2008: key indicators of well-being (2008). /agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf,5,65岁以上老人自我报告患病率（%） 2004，美国,Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2008: key indicators of well-being (2008). http:/www.agingstat

3、/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf,6,65岁及以上老年人两周患病率,7,发达国家，2种或2种以上慢性病患病率（%）,美国，65岁及以上老年人人均年医疗费用（美元）,我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%,我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民城市占42.3%，农村占25%,8,全国人口老龄化情况,中国统计年鉴（2008） 据联合国预测，world population prospects: the 2008 revision population d

4、atabase(2008), /unpp/,10,目 录,服务流程图,健康状况评估,存在慢性疾病、损伤危险因素 新发现的、需要确诊慢病及肿瘤患者 既往已经确诊高血压或糖尿病患者。 无异常发现,发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等,社区老年人健康管理规范,评估,评估,一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 认知功能：粗筛简易智力状态检查 情感心理：粗筛老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 一般查体：发现常见疾病 辅助检

5、查,目 录,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状 头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛,22,60公斤，162cm BMI=22.9,腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.2,23,如何测量腰围,站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指,腰围测量方法,情感状态,粗筛 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？ 粗筛阳

6、性 回答“是”或“我想不是十分好” 进一步行老年人抑郁评分 如时间紧张可约患者改日行此项检查,老年抑郁,中国已经成为老龄化社会 人均期望寿命70岁 2000年老龄人口的比例10% 国外研究 社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁症状 国内研究 患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),老年抑郁特点,疑病症状 躯体症状 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） 妄想 认知损害 自杀倾向,躯体症状,食欲下降，体重下降 睡眠障碍 入睡困难 早醒 非特异性躯体症状 胸闷胸痛 头痛头晕 周身不适 ,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发

7、于抑郁症 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,自评表 最近一周情况回答,认知功能,粗筛 我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。 粗筛阳性 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查,简易智力状态检查量表（MMSE）,最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟 注意点 向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关,日期和星期差一天可算正确,即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次

8、序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。,不能用笔算。,只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。,操作要求次序正确。,句子必须有主语、谓语，且有意义。,要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。,简易智力状态检查量表,调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准： 文盲（未受教育）17分； 小学程度（受教育年限6年）20分； 中学（包括中专）程度22分； 大学（包括大专）程度23分。,38,39,调查者嘱被调查者按如下指令完成动作 两手触后脑部； 捡起这支笔； 从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下 记录居民完成动作情况。,神经科,40,4

9、1,42,43,44,45,46,47,足背动脉搏动触诊方法,用左手轻握患者足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,发现异常怎么办？,是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 1周内联系是否转诊 2周或出院后联系诊治情况,举例1,男性，70岁，高血压病史10年 查体发现心率45次/分 ECG示窦缓 怎么办？,询问 既往心率 有无晕厥、一过

10、性黑朦 用药史 判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理 交待注意事项 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理,举例2,女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2 血糖 180mg/dl（10mmol/l） 怎么办？,怀疑2型糖尿病 询问糖尿病症状 转上级医院 明确诊断 制定治疗计划 1周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范” 年检时注意糖尿病并发症的早期发现,举例3,男性，50岁，无不适主诉 查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查 ALT 110U/L TBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dl HBsAg （） 怎么办？,慢性乙型肝炎可

11、能性大 报传染病卡 转传染病院诊治,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,肿瘤筛查,有条件的地区开展 1、乳腺癌 2、宫颈癌 3、结直肠癌（大肠癌）,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,健康教育是社区医生的优势,医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望,健康教育,健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 ,戒烟,你吸烟吗？ 你劝病人戒烟吗？ 你指导病人戒烟吗？,中国是最大的烟商和烟缸,每年产1900000000000支 人口1000000000 1900根/人/年 2-5

12、元/包 烟民25%的收入用于吸烟,我们的现状,主动吸烟率男性63% 女性3.8% 36%的吸烟者认为肺癌风险增加 4%的吸烟者认为心脏病风险增加 受大学教育的男性54.2% 男医生60%, 男教师56% JAMA 1999,我们的现状,72% 的吸烟者不准备戒烟 10% 的吸烟者戒烟成功 停止吸烟的最常见原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174 如果我们参与 医生的建议可以是戒烟率提高30% 短时的咨询使治疗的效果加倍,戒烟,你吸烟吗？ 你知道吸烟的危害吗？ 你愿意立刻戒烟吗？ 你愿意我帮助你吗？ 5 As 问、建议、评价、帮助、随访 ask, advice, ass

13、ess, assist, arrange follow-up,吸烟的危害,肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 冠心病 COPD 脑血管病 脱发 白内障 皱纹 牙病 听力下降 骨质疏松 胃溃疡 流产 银屑病 精子质量下降,24小时内,24小时内,停止吸烟后,2个星期至1个月,吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。,心理上的依赖,尼古丁的药理学效应 儿茶酚氨 血管增压素 生长激素 肾上腺皮质素,愉悦,提神,减轻焦虑,尼古丁成瘾,尼古丁戒断症候群,怎样戒烟？,明确戒烟开始时间（一般在2周之内） 告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助 了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”，有信心面对困难 让所有与吸烟

14、有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失 尽量在别人吸烟的地方少停留 如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法”,健康饮酒,不饮酒或少量饮酒 建议每天饮酒不超过 啤酒1杯（200ml） 红酒1小杯（50ml） 尽量不喝烈性酒 有肝病者严格禁酒,健康饮食,中国营养学会中国居民膳食指南 食物多样、谷类为主 多吃蔬菜、水果和薯类 常吃奶类、豆类或其它制品 经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油 食量与体力活动要平衡，保持适宜体重 吃清淡少盐的食物 如饮酒应适量 吃清洁卫生，不变质的食物 宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,合理的膳食结构应该是什么,每人每天总的食盐摄入量小于6克

15、,肥胖,肥胖是一种疾病 与许多老年人常见疾病密切相关 高血压 冠心病 糖尿病 高脂血症 中风 骨关节炎 呼吸睡眠暂停 胆石症 肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）,衡量肥胖的指标,BMI（体质指数、体重指数） 体重（公斤）/ 身高（米）2 腰围 中心性肥胖,肥胖,评估（中国肥胖问题工作组WGOC标准） BMI 24 超重 BMI 28 肥胖 男性腰围85厘米；女性腰围80厘米 中心性肥胖 非药物治疗 管住嘴，多动腿 专科医生协助,减重措施,减重目标 安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG 热卡控制 常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡 少食多餐 餐前可少量进食，每餐留10%20%食物不

16、吃，餐后不吃甜点 进餐中提倡细嚼慢咽 用白开水或茶水替代含糖饮料 尽量不与朋友去餐馆聚餐,减重措施,每日运动 生命在于运动 根据自身情况安排运动 坚持,运动,积极自觉，持之有恒。 个别对待，自我监控。 适宜负荷，量力而行。 全面锻炼，安全第一。 循序渐进，逐步提高。,心理健康,活到老，学到老 保持乐观情绪，寻找生活乐趣 加强人际交流，参与社交活动 学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情 家庭和社会的关心,心理护理,保持良好的情绪状态。 心地善良。 待人宽厚。 积极思考。 合理用脑。,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,疾病预防,疫苗接种（流

17、感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？ 老年人是肺炎和流感的高发人群 住院率高 死亡率高 疫苗接种能降低老年人死亡率,瑞典的一项研究（1）,斯德哥尔摩 65岁老人共26.0万参加研究 全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种 3年研究的主要终点：比较两组人群 住院率 因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.,瑞典的一项研究（2）,结果 10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗 7.6万人接种了两种疫苗 2.3万人只接种了

18、流感疫苗 841人只接种了肺炎疫苗 接种人群的住院率低于非接种人群 接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69% 接种者的死亡率都显著低于未接种者,Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.,美国关于老年人流感疫苗获益的研究,18个队列研究分析 总计713,872 65岁老人 结果：肯定流感疫苗的益处 接种人群的住院率降低27 接种人群的死亡率降低48,N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81.,疫苗接种,什么样的人要打疫苗？ 建议：65岁的老年人 要求并督促：高危人群 慢性阻塞性肺病 慢性心功能衰竭 慢性肾功能不全 糖尿

19、病 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 脾切除术后患者 居住在老人院者,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,心脑血管事件是全球首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 59 岁,60 岁以上,78.3 万,133.2 万,468.9 万 582.5 万,WHO统计数据, /en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒

20、钟就有一位中国人因此失去工作能力,冠心病,危险因素 年龄和性别：男性40岁；绝经后女性 家族史 吸烟 缺乏运动 超重或肥胖 高血压 血脂异常 糖尿病或糖耐量异常,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,10 年心血管事件风险为 10 的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本 降压治疗,强化 降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000 英镑）

21、,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,近 20 多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 20%,心肌梗死入院患者,百分比,90%,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38% * 卒中： 14% *,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from pres

22、ident of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,阿司匹林 目标：在心血管病高危人群（2个危险因素）推荐服用小剂量阿司匹林（100mg/日） 注意禁忌症 向居民说明获益和风险,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,骨质疏松,骨骼脆性增加 骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5） 骨骼微结构破坏,流行病学,据统计1，全球，女性 6070岁1/3以上患有骨质疏松 50岁以上1/3因骨质疏松而骨折 国际OP基金会统计显示，全球50岁以上的人口中，大约 1/3的女性 1/5的男性。 60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者高达12

23、%,Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporotic fractures J. Horm Res, 2000, 54:58-63,流行病学,美国 800万妇女和200万男性患骨质疏松 3400万人低骨量 50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生与骨质疏松相关的骨折 髋部骨折1年后 1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症 一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍,流行病学,我国 没有很好的流行病学资料 现有老年人口1.3亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松 居民认识不够 老了个子变矮是自然规律 椎体楔形变，甚至是无症

24、状压缩性骨折,骨质疏松致骨折,骨质疏松,骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量 对绝经后妇女和65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素 转诊 预防,骨折危险因素,成年骨折史 父母骨折史 痴呆 低体重（BMI1年的闭经,吸烟 摄入钙不足（不吃奶制品） 饮酒 经常摔倒 缺乏体育锻炼 生活不能自理,影响骨代谢药物 雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。 影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）： 糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing 综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾

25、病 慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症 骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病 血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤 慢性阻塞性肺疾病,规范要求,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,双向转诊,转诊原则： 1、 确保患者安全和有效治疗 2 、尽量减轻患者的经济负担 3、最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用,转出（基层卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况 1、立即转诊（发现的问题