压疮的治疗和护理.ppt

1、造口伤口小组 刘连弟,压疮的治疗和护理,主要内容,压疮的相关知识 压疮的分期 压疮的处理,皮肤受压部位-压疮的概念 压疮（pressure ulcer）:是身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤 失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。局部 组织持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂 坏死。又称压力性溃疡.,国际 NPUAP-EPUAP 压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。,) 压疮形成的病理机制 正常人体毛细血管动脉端压力4

2、.26kPa 左右，如局部受压超过上述压力，而且持 续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结 缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性 改变，最后导致坏死而形成压疮。,) 人体仰卧位时，各部位压力 人体仰卧位时，枕骨处的压力为5.33kPa；骶 骨处的为5.338.0kPa；坐骨结节处的为5.33 8.0kPa；踝部为4.06.0kPa。,人体仰卧位时，各部位压力,俯卧位时，中胸部为4.005.33kPa；髌骨部为5.336.67kPa,人体仰卧位时，各部位压力,坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到 869.2kPa,压疮的原因 1.压力 2. 局部潮湿或排泄物的刺激 3. 全身营养不良或水肿 4. 年

3、龄(如老年人) 5. 患神经系统疾病者 6.石膏绷带和夹板使用不当,压疮发生的危险因素 外在性因素： 压力： 摩擦力： 剪切力： 潮湿：大小便失禁：皮肤渗透性增加，角 质层损害；摩擦力增加,压疮发生的危险因素 1- 外部因素 压力皮肤全层受压 持续卧床时间超过3小时 持续坐在轮椅上超过2小时 局部皮肤有发生压疮的危险,摩擦力,剪切力,垂直压力,压疮发生的危险因素2-内部因素,年老体弱，皮肤状况不佳 大小便失禁导致浸渍，皮肤 刺激、破溃 营养不良 酗酒 糖尿病 晚期肿瘤 终末期疾病 败血症 血管-神经病变 躁动或主动活动性差 疼痛等等,压疮发生的危险因素 2 - 内部因素 低蛋白血症： 血清白蛋

4、白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 贫血： 研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。 血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l应引起重视。 心理应激： 心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致 再生能力下降，易发生压疮。 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产 物聚集而诱发组织损伤。 情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质 合成被抑制，组织容易分解，已发生压疮。,压疮好发部位,压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%

5、）、髂前上棘（4%）、肩胛骨（2.4%）、枕部（1.3%）、肘部（6.9%）、膝盖（3%）、股骨转子（5.1%）,压疮 Pressure Ulcer 治疗 Treatment,快 速 参 考 指 南,这本快速参考指南总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针，它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国国家压疮顾问小组（NPUAP） NPUAP EPUAP2009,压疮的分期,国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统 期：指压不变白的红肿 期：真皮层部分缺损 期：全皮肤层缺损 期：组织全层缺损 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 可疑深部组织损伤期深度未知,期：指压不变白的红肿,通常在骨

6、突出部位，有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。 肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。,区别,对 比,可疑深部组织损伤期深度未知,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。 在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,皮肤完整：

7、对于 I 期压疮和怀疑有深部组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损皮肤。,期：真皮层部分缺损,缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。,对 比,开放性压疮：对于肤色深的患者，当压疮表现为开放性时（特别是 II、III、IV 期压疮和不可分期压疮），可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化，来确定炎症的程度和可能的蜂窝织炎和/或

8、潜行。,期：全皮肤层缺损,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道 III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 III 期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深 此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及,期,期,期：组织全层缺损,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 常常会有潜行和窦道。 IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 IV 期溃疡会比较浅表 IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎 暴

9、露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及,期,期,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知,缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖 无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部 这种情况可能属于 III 期或者 IV 期 足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除,不可分期,不可分期,三四期不可分期压疮处理,坏死,感染,根据渗液情况 选择敷料,负压治疗,创面分泌物细菌培养及药敏,使用抗生素 局部/全身,美盐敷料 银离子敷料,

10、清创,三四期不可分期压疮,三四期不可分期压疮,感染伤口创面清洗 双氧水+生理盐水 抗生素湿敷（短时间） 感染伤口有潜行和窦道清洗方法 注射器接头皮针管冲洗（剪去针头） 输液管点滴冲洗+持续负压吸引 冲洗液：生理盐水+抗生素 甲硝唑,清创,锐利刀片/外科技术 自溶性清创 酶清创 机械清创 生物性清创,清创目的,去除没有血供的组织 去除抑制生长的细菌 去除没有生机的细菌残骸 减轻伤口愈合的负担，重新创造一个良好的伤口环境，促进健康的组织生长,清创,注意事项 在下肢严重压疮的清创前，要进行彻底的血管评估（例如，排除动脉供血不足） 在下肢缺血时，对坚固的干焦痂不要清创 对于一个慢性压疮应持续清创，直到

11、伤口床被肉芽组织覆盖，并且没有坏死组织。,清创,注意事项 手和脚部的清创要注意保护肌腱 操作者的要求 提倡自溶性清创+外科清创,清创,注意事项 风险评估 并不是所有的坏死组织都适合外科清创 糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍 外科手术清创往往导致微循环障碍加重 引发新的组织坏死 甚至是不可避免的截肢,措施,评估,皮肤护理,适宜支撑面,重视营养,压疮的主要护理,压疮的主要护理,预防进一步的压疮发生 预防皮肤浸渍/潮湿 治疗系统疾病 纠正营养及水分的状况 促进最理想的环境助伤口愈合 外科手术,压疮的主要护理,促进最理想的环境助伤口愈合 清除坏死的组织 避免/排除伤口感染 使用非毒性无刺激的清洁溶液 使用

12、合适的敷料 维持伤口湿润的环境 保温 防止细菌入侵,压疮治疗的误区,避免按摩骨隆突处 按摩骨隆突处可增加血流量及淋巴流量？ 按摩无助于防止压疮 组织受压变红是正常保护反应，氧供不足 如果皮肤发红持续30min以上不能消退，表明软组织受损，再按摩加重皮肤损伤,压疮治疗的误区,避免使用圈形或者环形的装置 避免对压疮部位直接使用加热装置（例如：热水瓶、加热垫、床垫内置的加热器） 热能够增加新陈代谢率，引起出汗增多，导致组织对压力的耐受力下降，当机体热能不能消散时，会增加皮肤浸渍的危险，也可能阻碍压疮愈合,压疮治疗的误区,避免使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢 及需氧量增加而造成细胞缺血、甚至坏死,关于

13、翻身,为什么要每2小时翻身一次？ 实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为 2.01-4.4kPa，最长承受时间为2h。 正确的翻身方法 病人的体位放置应尽量避免90度角侧卧位, 而采用30度倾斜。,坐轮椅的病人,如果骶骨尾骨或坐骨发生压疮的患者必须坐在坐椅/轮椅上，那么需要限制每天坐位次数 3 次，每次少于 60 分钟,压疮的治疗,期： 立即减压 避免再受压，可以不用敷料 可在骨突或压红的部位贴透明薄膜/水胶体敷料/泡沫敷料 外涂赛肤润 侧卧少于30度/用枕头承托脚跟,压疮的治疗,期 渗液不多时可选择水胶体敷料 渗液较多时可选择泡沫敷料/藻酸盐敷料 根据伤口渗液情况更换敷料及决定换药间隔时间

14、 特殊部位（如肛周、耳朵等）可选用粉剂代替,压疮的治疗,、期及不可分期 清楚坏死组织 控制感染 建立愈合环境 保护伤口及周围皮肤 敷料选择与更换,压疮的治疗,可疑深部组织损伤期 立即减压 如在足跟/骶尾部的，皮肤未破损，不提倡清创，可用水胶体敷料/泡沫敷料保护 如有渗液流出，建议清创，再用藻酸盐敷料填充创面，外层敷料可用泡沫或纱块固定,水泡的处理方法,用生理盐水清洗水泡 剪一小片透明半透明性敷料留后用 贴上透明半透明性敷料盖过水泡 用注射器抽出水泡里的液体 将小片透明半透明性敷料贴在针孔上 每日检查水泡大小及有需要时重复以上步骤 7天后移去水泡透明半透明敷料,血泡的处理方法,用生理盐水清洗表皮 剪去死皮 评估皮层及组织受损程度 选用合适的敷料：水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料,失禁皮肤护理,评估失禁的原因并作出相应的处理 保持皮肤清洁干爽 使用隔离和收集粪水的产品（如：伤口保护膜、造口护肤粉、造口袋）,负压辅助伤口疗法（VAC）,是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘