原发性支气管肺癌最新版本

1、.,马树东 南方医院肿瘤科 ,原发性支气管肺癌,.,它们是什么？,嗳,我是新来的，和你们正常组织不同，我想怎么长，就怎么长！,.,一、定义,原发性支气管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）： 原发于肺部的恶性肿瘤，90从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（Lung cancer)。,.,二、流行病学特点,近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。 男性女性351，40岁以上发病，多在60-79岁。,.,三、病因和发病机制（一）,一、吸烟：8090%的男性肺癌与吸烟有关，

2、女性约19.340%与吸烟有关。 危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加50%。 二、职业致癌因素 在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关。 石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等,.,三、病因和发病机制（二）,三、空气污染 小环境 大环境 四、电离辐射 五、饮食与营养 六、慢性感染 七、遗传,.,四、病理及分型,（一）以病变发生的部位分型 中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。 周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌多见。,.,1、非小细胞肺癌（Non-small cell

3、 lung cancer，NSCLC) （1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占肺癌4050，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。,（二）组织学类型,.,（二）组织学类型,（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。细支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。 存在：鳞腺癌,.,（二）组织学类型,（3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手

4、术机会比小细胞未分化癌多。 （4）其它,.,鳞状细胞癌 (30%) 最常见于男性 与吸烟密切相关 (剂量依赖性) 倾向于局部播散 更容易从痰中检出 编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达,肺癌的类型: 非小细胞肺癌 (NSCLC),腺癌 (30-50%) 是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型 常常为周围型病变 全世界范围内的发病率在增加 编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达 经常报告K-ras基因突变 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型,.,（二）组织学类型,2、小细胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型

5、。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。,.,五、转移方式,直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。 淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。 血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。,.,六、临床表现,原发肿瘤引起的症状 咳嗽 咯血 喘鸣 胸闷、气急 体重下降 发热,.,肺癌的主要就诊

6、症状,肺癌主要就诊症状的基线数据,0,20,40,60,80,100,咯血,食欲下降,疼痛,咳嗽,呼吸困难,病人百分率(%),.,肿瘤局部扩展引起的症状,胸痛 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征 何纳氏(Horner)综合征,.,肺上沟瘤(Pancoast)：上叶尖部胸廓入口处肺癌 侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第13肋骨受累。 出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、胸肩部疼痛。,.,肿瘤远处转移引起的症状,肺癌转移至脑、中枢神经系统 转移至骨骼 转移至肝 转移至淋巴结,.,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现,包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变

7、，称副癌综合征。可先于其它症状出现。 肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。 分泌促性腺激素 分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征，浮肿，高血压，尿糖增高。,.,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现,分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不当综合征，水中毒表现，恶心、呕吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障碍等 神经肌肉综合征：表现中枢、周围神经和肌肉病变。 高钙血症：骨转移或异生性甲状旁腺样激素引起。 类癌综合征：5-HT分泌过多。,.,.,.,.,七、影像学及其它辅助检查,.,（一）胸部X检查（1）,中央型线表现,.,.,.,（一）胸部X检查（2）,周围型线表现,.,.,.

8、,.,（一）胸部X检查（3）,肺泡癌,.,肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。 MRI对血管及神经系统分辨率优于CT,（二）胸部CT和磁共振（MRI）,.,.,.,.,.,.,肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。,（三）正电子发射断层扫描（PET）,.,.,全身 PET 显像,.,（四）痰脱落细胞检查,简单、有效的

9、早期确诊的方法，阳性率达7090，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,.,（五）纤维支气管镜检查,可直视病变、刷检、活检、灌洗等,.,（六）穿刺活检,经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移） 锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除,（七）纵隔镜检查,（八）胸水细胞学检查 （九）剖胸探查,.,（十）肿瘤标志物检查,TPA（组织多肽抗原） TPS（组织特异性多肽抗原） SCCA（鳞癌抗原） Cyfra21-1(血清骨胶素）CK19 NSE（神经特异性烯醇化酶） CEA（癌胚抗原） CA242、CA199、CA153、CA125,.,八、诊断,早诊断是提高肺癌生

10、存率的关键 防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测,.,高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数400年支） 怀疑有癌症状：1、刺激性干咳达周，治疗无效；2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；3、原因不明痰中带血;4、原因不明的肺脓肿；5、X线局限性肺气肿或段、叶不张；,下列两种情况应行排癌检查：,.,6、反复同一部位肺炎；7、孤立性圆形病灶；8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质 改变；9、无中毒症状的胸腔积液；10、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺 外表现。,.,九、鉴别诊断,周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别 中央型肺癌：肺门淋巴

11、结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤 肺泡癌：粟粒性肺结核 癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎,.,十、临床分期,非小细胞肺癌TNM分期： 根据2002年第6版美国癌症联合委员会（American Join Committee on Cancer, AJCC）,.,Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）。 T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径3cm 累及主支气管，但距隆突 2

12、cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,原发肿瘤（T）,.,原发肿瘤（T）,T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。,.,区域淋巴结（N）,Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和

13、原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,.,远处转移（M）,Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移,.,TNM与临床分期,0期 Tis 原位癌 a期 T1N0M0 b期 T2N0M0 a期 T1N1M0 b期 T2N1M0; T3N0M0 a 期 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1,.,2009 NSCLC AJCC和UICC（第七版）最新TNM分期,.,.,将基于肿瘤大

14、小的分组由3组增至5组，以利于指导辅助治疗的开展； 将位于同一肺叶的卫星结节灶划为T3期； 将伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤由T4期改为M1期； 将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由M1期改为T4期。 TNM分期 T2bN0M0由B期改为A期； T2aN1M0由B期改为A期； T4N0-1M0由B期改为A期。,新版TNM分期主要变更,.,沿用1973年美国退伍军人医院肺癌研究组的二期分类法(VA分期)，其分类简便，但不够精确。,小细胞肺癌临床分期,.,局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放射野包围 广泛期：病变超过一侧胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行转移 注释： 对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限

15、期病变 对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结通常归为ED 大约2/3病人出现血行转移，见于对侧肺，肝脏，肾上腺，脑，骨和/或骨髓,.,十一、治疗,传统手段： 手术 放疗 化疗,.,化 疗,肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。 小细胞肺癌化疗方案：EP (几乎成为国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP等。 非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、TP、GP、DP、MVP等；二线P,.,其它局部治疗,介入 射频消融 氩氦刀 光动力,.,其它治疗手段,分子靶向药物治疗： 表皮生长因子受体抑制剂（EGFR-TKIs）：吉非

16、替尼（对亚洲人、女性、非吸烟者、腺癌等有治疗优势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强调是否有EGFR基因突变，包括18、19、20、21外显子突变。,.,表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱必妥） 抗血管生成： 贝伐单抗 、血管内皮抑制素 生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫（CIK、DC、CTL） 中医中药,其它治疗手段,.,非小细胞肺癌:治疗选择概述,PDQ 指南 2000,I期 肺叶切除/肺段切除/楔形切除 如果不能手术则行根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗,II期 根据躯体情况选择肺叶切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除 如果手术有禁忌症，则根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗,IIIA期 单纯手术 化疗 + 放疗/新辅助治疗 术后放疗 单纯放疗 IIIB期 单纯化疗 化疗 + 放疗 单纯放疗,IV期 化疗 (以铂类为基础)有稍许生存受益 新型化疗药物 外射线放疗（姑息性缓解） 支气管内镜激光治疗或近距离放疗治疗梗阻,.,小细胞肺癌:治疗选择概述,局限期肿瘤 标准治疗 手术 以铂类为基础的联合化疗 胸部放疗 预防性脑内放疗（PCI）对治疗有效者 新药 泰素类，如紫杉醇和多西紫杉醇 拓扑异构酶I抑制剂，如托泊替康和伊 立替康,.,小细胞肺癌:治疗选择概述,广泛期肺癌 联合化疗 +/- PCI 放疗 + 联合化疗或按相反顺序治疗,.,十二、预 防,戒烟 控制大气污染 加强职业防护