血液透析导管相关性感染幻灯片课件.ppt

1、血液透析导管相关性感染,1,血液透析导管相关性感染的定义和分类 导管相关性感染的临床表现 导管相关性感染的诊断和致病菌 导管相关性感染的流行病学 导管相关性感染的治疗 导管相关性感染的预防,2,导管相关性感染的分类,血管通路相关感染 局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染 菌血症或败血症 出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染 隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染,较出口处感染更为严重，常引起菌血症,3,临床表现,局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等 菌血症或败血症 可没有局部感染的症状体征 原因不明的发热、寒战等 不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、意识

2、模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒 迁移性感染的症状、体征 皮肤瘀点及脓疱等 细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全 肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭 脑脓肿引起的神经精神症状,4,导管相关性感染的诊断,局部感染 局部红肿、热、痛、压痛 分泌物，尤其脓性分泌物 分泌物培养 皮肤拭子培养,5,诊断,临床表现 外周血培养 阳性率约3060 多次培养 管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养 与血培养同菌株 菌落数高于外周血培养4倍 拔除导管：血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断 排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病 迁移部位感染灶,6,流行

3、病学,日本7个透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相关性感染率为3.5/100病人月 高危因素 不同的透析单位，RR 14.1 导管血管通路 低蛋白血症，RR 2.4 尿素氮下降率，RR 2.2 住院，RR 4.9 血管通路相关性感染发生率高,Am-J-Kidney-Dis. 2001, 37(6): 1232-40,7,流行病学,48%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发 病死率为8%25% 感染复发率为14 5%44% 迁移性感染合并症(细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达14.5%44%,KI, 1999,8,流行病学,时间

4、 作者 血管通路 感染率 Bachleda 自身血管内瘘 2.3% 人造血管 7.95% 1999 Marr 永久性导管 3.9次/1000导管天 2000 Stevenson 内瘘 2.53例次/1000 永久性导管 13.64例次/1000 临时导管 18.84例次/1000 2000 Ash 永久性导管 3.45.5次/1000导管天,9,流行病学,105例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为16% 钱家麒 (中华肾脏病杂志,2003, 19(2): 82) 血管通路感染占血透患者总感染的16.7% 我院95年01年 726例透析患者内瘘感染18例(2.5%) 53例临时导管，导管

5、相关性感染为17%,10,相关危险因素,全身因素 免疫功能低下、使用免疫抑制剂 营养不良：低白蛋白血症 贫血 铁过度 糖尿病等,局部因素 置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染 留置时间 使用不透气敷料 出口周围潮湿者感染率 体外循环 皮下涤纶套,11,相关危险因素,留置时间 Hung等报道，168例次临时性导管 平均留置27.8(973)天,导管相关性菌血症发生率为21 4%, 留置4周内25%发生导管相关性菌血症 留置2个月时则超过50%,涤纶套 1990年Moss等报道，4年随访，永久性导管，留置中位时间为 18 .5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天,12,插管部位的影响,

6、318例透析患者，临时导管 颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率5.4% 股静脉，留置时间1w， 菌血症率10.7%，其RR为3.1 出口处感染后 第1天，菌血症率1.9% 第2天，不拔管，菌血症率13.4% 出口感染，应及时拔管,Kidney Int, 2000,58(6): 2543-5,13,插管部位的影响,2003年江西附院，236例中心静脉导管 38例(16%)发生导管相关性感染 颈内静脉导管感染率为9% 股静脉导管感染率约为20%；,14,致病菌,ASAIO-J (2000,46(6): S6-12 ) CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占

7、33%，部分为混合感染 上海同济医院：中华肾脏病杂志, 2003 62例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血链球菌1例次，绿脓杆菌2例次，其中3例次合并肺部感染 2003年江西附院 236例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症 大肠杆菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，粪肠球菌3例，阴沟杆菌2例,15,致病菌,Infection (2000,28(6): 355-60)：127例次菌血症 金葡菌31% 需氧革兰氏阴性菌28% 凝固酶阴性葡萄球菌13% 混合性感染6% 我院 CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染,16,抗生素治

8、疗,皮肤局部感染 口服抗生素 局部消毒、换药 局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗 全身性感染 长程静脉抗感染治疗,17,抗生素治疗,未明确致病菌 经验性用药，对G+球菌，如内酰胺类：PG、第1代头孢菌素 院内感染 革兰阴性菌为常见致病菌 第1代头孢菌素氨基糖苷类或第3代头孢菌素类 美国疾控中心：先锋霉素或先锋霉素(透析后给予1)+庆大霉素(3次/周) 威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素,18,抗生素治疗,血培养阳性 根据血培养选择敏感抗生素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周),可联用利福平 抗生素疗程 2周疗程不足够，菌血症

9、和迁移性感染发生率高 金黄色葡萄球菌疗程至少4周 其他致病菌疗程至少3周,19,拔除导管的问题,导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一 出口部位感染 没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管 经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时,必须拔除导管 隧道感染 拔除导管,抗感染治疗 菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管,20,拔除导管的问题,无隧道临时导管相关性菌血症或败血症 多主张拔除导管，减少菌血症复发 生命征不稳定 MRSA、G杆菌、真菌 出口或皮下隧道感染 治疗48h72h无效 Marr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68% Lentino等报道，95的导管相

10、关性菌血症需要拔除导管 (Infection,2000,28(6): 355-60),21,拔除导管的问题,带隧道的导管相关性菌血症或败血症 严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5% 症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达75% 临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗48后，通过导丝更换导管，87.8%治愈 Tanriover等报道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究,3周抗生素的使用,疗效相似(KI,2000,57(5): 2151-5),22,人造血管内瘘的处理,人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(或)局部处理，多数无须切

11、除人造血管 人造血管切除指证 移植血管感染并阻塞 人造血管周围形成脓肿 动脉瘤样扩张 人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其MRSA 感染,23,导管相关性感染的预防,严格无菌操作，保持血管通路局部干燥 严格消毒 工作人员和患者戴口包 使用透气的敷料 吡咯烷酮敷于导管出口 抗菌液封管 10%20%的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液 抗生素-肝素封管技术：头孢拉定(10mg/ml)或庆大霉素(5mg/ml)与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持72,24,导管相关性感染的预防,Ash等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关性感染率由100病人月的4.5次降低至1.5次 Fou

12、rcade等：抗生素肝素，导管相关性感染率由1000病人天的4.6次降低至0.88次 McIntyre等：庆大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000导管天 vs 4/1000导管天,Nephrologie, 2001,22(8): 457,Nephron, 2000, 85(4): 348-50,Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5,25,导管相关性感染的预防,清除鼻腔定植细菌 莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2次/d5d，1次/w Boelaen等报道金葡菌菌血症下降3/4 抗生素浸泡导管 氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管 实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用,ASAIO-J. 2000, 46(6): S13,26,导管相关性感染的预防,抗感染导管 抗生素-肝素锁 含银材料导管 隧道导管 由金属腔及与之联