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托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号照片单位岗位民族既往史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号体格检查血压心肺肝脾皮肤五官其他化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴 虫淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他胸片检查其他检查检查结果医生意见医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从业人员健康检查表体检日期： 年 月 日 单位： 单位性质： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 工龄： 既往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病其它医师签名X线胸透或胸部拍片医师签名：实验室检查（化验单附后）检查项目检查结果检验师签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HAV-IgMHEV-IgM其它检查结论：主检医师签名：（公章）年 月 日卫生监督机构意见：（公章）年 月 日注：谷丙转氨酶增高者需检测HAV-IgM和HEV-IgM。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品

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