冠心病临床病例讨论.ppt

1、a,1,冠心病临床病例讨论,a,2,病例一,患者，男性，56岁； 主诉：因“反复劳力性胸闷2年”入院； 现病史：2年前患者无明显诱因出现胸闷不适，表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每次发作持续约10多分钟，休息或含服“速效救心丸”后，症状缓解，2年来上述症状反复发作，均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院 。,a,3,既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。 查体：T36.4，R19次/分，P86次/分，BP130/75mm

2、Hg，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。,a,4,辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常； 血脂：TC 5.53mmol/L，LDL-c 3.52 mmol/L 心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室收缩及舒张功能正常。 胸片提示：心肺未见明显异常。 心电图提示：前壁心肌缺血,a,5,心电图结果,心电图基本正常,a,6,提问： 1、该患者发生冠心病的原因有那些？ 2、该患者目前诊断什么？ 3、需要和那些疾病进行鉴别？ 4、该患者采取的治疗措施有那些？,a,

3、7,冠心病的常见危险因素如下： 可以控制的因素 不控制的因素 高血压、 高血脂、 遗传、 糖尿病、 年龄、 体力活动、 性别、 吸烟、 体重和饮食方式,a,8,该患者目前诊断： 冠心病 稳定劳累型心绞痛 心功能2级 高胆固醇血症 抓住稳定型心绞痛五大特点： 1.部位 2.性质 3.持续时间 4.诱因 5.缓解方式,a,9,治疗方案：,1、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 20mg 1/晚 3、保护内皮功能、预防心肌重构 ：培哚普利片 4mg 1/日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝

4、酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/日 、曲美他嗪片 20mg 3/日,a,10,患者在上述治疗后症状明显好转，后择期行冠脉造影检查，结果如下：,前降支,前降支,a,11,前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室间隔中上2/3的区域,心脏前面观,心脏前上方观,前降支,前降支,a,12,左室造影结果,a,13,总结： 1、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。 2、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。 3、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板的基础治疗外，重点

5、在于解决心肌供血供氧不足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（ 受体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供血供氧（硝酸酯类）,a,14,治疗原则：,改善冠脉血供 降低心肌耗氧量 提高生活质量 治疗冠脉粥样硬化 预防心肌梗死和死亡 延长生存期,a,15,冠心病治疗,A阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina) B -受体阻滞剂 (Blocker) 血压控制 (BP control) C 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet) D 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes

6、 Control) E 教育 (Education，exercise),a,16,病例二,患者，男性，63岁； 主诉：因“反复胸痛6年余，加重伴心悸1天”入院；,a,17,现病史：6年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约5-20分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解，6年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗，患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作时间最长可持续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解不明显，

7、无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院,a,18,既往史：有高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、未正规诊治；有长期吸烟史，30支/日，已戒半年； 查体：T36.4，R19次/分，P80次/分，BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿,a,19,辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常正常；

8、血脂：LDL-c 3.62 mmol/L；其余正常 血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT实验提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖5.6mmol/L.诊断糖耐量异常。,a,20,心电图提示：窦性心律 部分导联T波改变 心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。 胸片提示：心影增大，肺部正常。,a,21,心电图表现,心电图提示：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平,a,22,提问： 1、该患者目前诊断什么？ 2、该患者最可能发生的病变血

9、管为那一支？ 3、该患者采取的治疗措施有那些？,a,23,该患者目前诊断： 冠心病 不稳定型心绞痛 心功能2级 高血压病3级 极高危组 糖耐量异常 高胆固醇血症,不稳定心绞痛严重程度分级,a,24,稳定型心绞痛与不稳定心绞痛的区别,a,25,治疗方案：,1、去除危险因素：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减轻体重等 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 3、保护内皮功能、预防心肌重构 ：缬沙坦胶囊 80mg 1/日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 75mg 1/日 ，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓

10、解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/日 、曲美他嗪片 20mg 3/日 6、降压治疗:缬沙坦胶囊 80mg 1/日 波依定片 5mg 1/日,a,26,病情稳定后行冠脉造影检查提示前降支中远段严重狭窄，行冠脉支架植入术。,支架术前,支架术后,a,27,总结： 1、不稳定型心绞痛的病理基础是不稳定的血管斑块，所以稳定斑块治疗非常重要，对不稳定型心绞痛要求更加强而有力的调脂治疗。 2、不稳定型心绞痛由于斑块不稳定导致血栓事件发生机会明显增加，所以抗栓治疗要强化，除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。 3、不稳定型心绞

11、痛多合并较多的心血管危险因素，所以对这些危险因素要同时进行干预治疗。,a,28,病例三,患者，女性，68岁； 主诉：因“突发胸痛4小时”入院； 现病史：4小时前患者无明显诱因突发胸痛不适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服“硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍持续存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐少量胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急入我院查心电图提示“、avF导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。,a,29,既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，有糖尿病史6年余，服用“二甲双胍、拜糖平”控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。无吸

12、烟史。 查体：T36.8，R22次/分，P60次/分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率60bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿 ；,a,30,辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常； 心肌酶谱提示：AST60u/L CK406u/L CK-MB 56U/L, cTnI 3.2ng/ml； 血脂：TG 2.00 mmol/L ，LDL-C 3.12 mmol/L； 胸片无明显异常； 入院心电图：、avF导联ST段抬高； 心脏彩超：左房3.4cm，左室5.0cm，EF58%。,a,31,入院时门诊心

13、电图,a,32,患者入院立即给以尿激酶150万u溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下降,度房室传导阻滞,a,33,溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心电图如下：,a,34,患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复查心电图如下：,a,35,提问： 1、该患者目前诊断什么？ 2、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？ 3、该患者还应该采取的治疗措施有那些？ 4、该患者最可能发生的病变血管为那一支？,a,36,该患者目前诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 度房室传导阻滞 心功能2级 2型糖尿病 溶栓治疗的适应症如下： 患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况： 两个或两

14、个以上相邻导联ST段抬高(肢导0.1mv，胸导0.2mv) 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； STEMI，发病时间已达1224h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。,a,37,溶栓治疗的禁忌症如下：,1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形； 3.近期（24周）有活动性内脏出血； 4.未排除主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 6.目前正在使用治疗剂

15、量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏； 8.近期（3周）外科大手术； 9.近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；,a,38,溶栓治疗成功的表现,溶栓治疗开始后6090 min内ST段抬高至少降低50（新指南推荐90 min进行临床评价）。 患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。 心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218 h内，肌钙蛋白峰值提前到12 h内。 溶栓治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突

16、然改善或消 失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,a,39,其他治疗措施如下：,1、镇痛、镇静治疗（吗啡等） 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 3、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日 ，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h 4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日 5、扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注 6、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。,a,40,病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重狭窄，行冠脉PCI治疗。,a,41,总结： 1、 下壁心肌梗死容易合

17、并缓慢型心律失常，多数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心率药物要慎用。,a,42,下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结支，如果右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，可导致房室结传导阻滞，如果右冠开口闭塞累计窦房结动脉可以导致严重的窦性停搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，可以出现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴奋也可以导致缓慢型心律失常。,a,43,总结： 2、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很重要，一旦补液、扩容治疗仍不能

18、维持血压，需要及时用多巴胺等血管活性药物。,a,44,病例四,患者，男性，48岁； 主诉：因“突发胸痛伴气促5小时”入院； 现病史：5小时前患者于晨起时突发胸痛不适，表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍持续存在，有气促、大汗，后逐渐出现喘息及憋气感，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，急入我院查心电图提示“V2、V3、V4、V5导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。,a,45,既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖尿病病史；有长期吸烟史； 查体：T36.8，R24次/分，P88次/分，BP96/58mmHg，神清，急性重病容，查体合作，颈

19、软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，双肺底可闻及湿性罗音；心率88bpm，心音低顿，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿 。,a,46,辅检：肝功能、肾功能、血常规正常； 心肌酶谱提示： CK-MB 68U/L, cTnI 12.1ng/mL； 电解质提示K3.98mmol/L。 血脂：TG 2.20 mmol/L，LDL-C 3.06mmol/L； 胸片提示：心影稍增大、双下肺纹理增粗； 心电图：V2、V3、V4、V5导联ST段抬高； 心脏彩超：左房3.4cm，左室5.5cm，EF48%。,a,47,入院时心电图,a,48,入院后经过沟通患者家属同意行急诊PCI术，立即行急诊冠脉造影及冠脉支架

20、植入术，术后患者胸痛缓解，复查心电图提示：,a,49,术中造影及支架结果：,支架术前前降支近段以下完全闭塞,支架术后前降支全程显影,a,50,左室造影提示患者左室前壁收缩明显减弱、膨出,a,51,药物治疗情况：,除常规镇痛、镇静治疗外 1、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 2、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日 ，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h ，持续1周，患者在急诊支架术中静脉推注替罗非班，术后持续泵人3天后停用. 3、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日 单硝酸异山梨酯片 40mg 1/日 倍他

21、乐克片 6.25mg 2/日,a,52,讨论： 1、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死临床表现上有什么区别？ 2、哪些患者有行急诊PCI的指征？,a,53,前壁心肌梗死多为前降支闭塞所致，心脏作为泵血器官，其收缩最有力、做功最多的区域在前壁及心尖部，所以前壁心肌梗死后容易合并左心功能不全，严重时可以导致心源性休克。前壁心肌梗死后交感神经激活明显，所以前壁心肌梗死患者多数心率偏快，临床可合并出汗、烦躁等交感神经激活表现。,a,54,急诊PCI的指征：,ST 段抬高 ACS （即 STEMI ）的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。 对于发病时间3小时的STEMI，溶栓和PCI在缩小梗死面积和死亡率方面效果相近 随着发病时间的延长（3小时后），溶栓的效力逐步减弱（MACE增加），PCI的效力则相对稳定。因此，ESC指南推荐胸痛发生后的312小时应选择直接PCI 即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化,a,55,急诊PCI的指征：,溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI 0II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性PCI。 溶栓治疗再通者的PCI 溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重