糖尿病治疗路径参考幻灯片.ppt

1、糖尿病治疗路径,青岛永新中医医院 王毅杰,1,一、糖尿病定义 二、糖尿病临床表现 三、糖尿病的诊断 四、糖尿病的分型 五、糖尿病并发症 六、糖尿病的“五驾马车” 七、糖尿病的治疗路径 （一）各种检查 （二）控制血糖的治疗（常用药） （三）与糖尿病有关系的治疗,2,一、糖尿病定义,糖尿病（diabetes mellitus）是由多种病因导致胰岛素分泌或作用的缺陷，引起以高血糖为主要特征的代谢紊乱综合征。 糖尿病患者存在糖代谢紊乱，同时有蛋白质、脂肪代谢异常。 血糖长期控制不良可引起多系统损害，导致急、慢性并发症的发生， 严重并发症是导致糖尿病患者致死的主要原因。,3,二、糖尿病的临床表现,1、代

2、谢紊乱症候群：多尿、多饮、多食和体重减轻 2、不典型症状：乏力、皮肤瘙痒、视物模糊、头晕出汗等，或以并发症的症状出现才发现糖尿病。 3、各种急、慢性并发症的表现：如糖尿病酮症、神经病变、视网膜病变等。 4、各种伴发疾病的表现。,4,三、糖尿病诊断,1、任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,5,实验室检查,1、尿糖测定：是发现糖尿病的重要线索，应注意肾糖阈。 2

3、、血糖测定：空腹、餐后2小时、睡前血糖、凌晨2点血糖和随机血糖。 3、尿微量白蛋白测定：有利于早期发现肾病。 4、糖化血红蛋白测定：反映4-12周血糖控制的情况。,6,糖尿病胰岛功能测定,1、胰岛素释放试验 2、C肽释放试验（0、30、60、120、180分钟） 3、谷氨酸脱羧酶抗体 GADAB 4、胰岛素细胞 抗体ICA、 5、胰岛素自身抗体 IAA测定 6、空腹血糖低于7mmol/L时口服75g葡萄糖； 血糖高者用2两馒头代替葡萄糖（馒头餐试验）,7,糖尿病诊断注意点,1、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标

4、准，则需在随防中复查明确 2、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查。 3、流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏,8,糖尿病的鉴别诊断,1、其他原因所致的尿糖阳性：肾糖阈降低；甲亢；胃空肠吻合术后；慢性肝病；药物引起尿糖假阳性反应。 2、药物对血糖的影响 3、继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等,9,四、 糖尿病分型,按照临床阶段分型正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病 按照病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八

5、个亚型妊娠期糖尿病,10,糖尿病分型：与以往的不同,1、不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 2、保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 3、取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 4、妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,11,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断,12,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,1、细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺

6、陷使胰岛素分泌不足 2、胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 3、胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 4、内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 5、药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素 6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染 7、免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 8、伴糖尿病的其他遗传综合征,13,五、糖尿病的并发症,

7、急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、感染等 慢性并发症： 1、大血管病变：大、中动脉硬化可以引起冠心病、脑血管病、肢体外周动脉硬化等。 2、微血管病变： （1）糖尿病肾病（分期） 期：肾小球滤过率升高，肾小球内压增高； 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率 （AER）多数在正常范围，或间歇性升高； 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，AER在20-200ug/min； 期：临床肾病， AER200ug/min ，尿蛋白总量 0.5g /24h，可伴浮肿和高血压； 期：尿毒症期。,14,糖尿病的急、慢性并发症,（2）视网膜病变： 期：微血管瘤，出血； 期：微血管瘤，出血

8、并有硬性渗出； 期：出现棉絮状软性渗出（以上三期为背景性视网膜病变）； 期：新生血管形成，玻璃体出血； 期：机化物增生； 期：继发性视网膜脱离，失明（以上三期为增殖性视网膜病变） （3）糖尿病心肌病：可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,15,糖尿病的急、慢性并发症,3、神经病变：末梢神经炎、自主神经病变、神经原性膀胱，性功能障碍等。 4、眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病等。 5、糖尿病足：在神经血管病变的基础上，发生了足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。,16,六、糖尿病的治疗,最有效的控糖手段“五驾马车” 1、教 育、 2、运 动、 3、饮 食、 4、监 测、 5

9、、药 物,17,（一）糖尿病教育,1、健康教育可以提高2型糖尿病患者的治疗依从性 2、接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血红蛋白值低于未接受教育的人群，,数据来源：中国2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查,18,（二）糖尿病饮食治疗,目标： 1、达到和维持理想血糖水平 2、减少心脑血管疾病的危险因素 3、提供均衡营养的膳食 4、减少胰岛细胞的负担 5、维持合理体重 原则： 1、合理控制总热量的摄入 2、平衡膳食 3、各种营养物质摄入均衡 4、称重饮食、定时定量进餐 5、少食多餐，每日3-6餐,19,控制总热量； 计算理想体重（公斤）= 身高（厘米）-105 每日所需总热量（千卡）=理想体重每

10、公斤体重所需要的热量 平衡膳食： 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入 三大营养物质分配 碳水化合物：50%-60% 蛋白质： 10%-15% 脂肪： 30%,20,合理膳食中的注意事项 主食粗细粮搭配， 副食荤素食搭配 食盐6克/天 钙的摄入在10001500mg/天 应补充维生素、矿物质 保证每日纤维在20-35克 多饮水，限制饮酒,21,（三）糖尿病运动治疗,益处：1、增加胰岛素的敏感性 2、有利于血糖的控制 3、有利于减轻体重 4、利于炎症控制、疾病预防、心里健康 总原则：

11、1、顺序渐进 2、量力而行 3、持之以恒 4、在医生指导下进行 事宜人群：1、病情控制温定的2型糖尿病 2、体重超重的2型糖尿病 3、稳定的1型糖尿病 4、稳定的妊娠期糖尿病 不适宜人群：1、血糖14-16mmol/l 2、明显得低血糖症或者血糖波动太大 3、糖尿病急性代谢并发症 4、各种心脑肾严重并发症,22,运动治疗的时间、频率及强度,23,（四） 糖尿病的监测,糖尿病管理中的重要手段之一 可有效监控病情变化和治疗效果 延缓并发症的发生和发展 监测指标有糖化血红蛋白、血糖、尿糖等,中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,24,糖化血红蛋白(HbA1C),中国2 型糖尿病防治指南2010 讨

12、论稿,25,尿糖可作为血糖监测的补充,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,26,尿蛋白和肾功能检查,微量白蛋白尿： 早期糖尿病肾病诊断标志 是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标 也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素 检测指标： 微量白蛋白尿：30300mg/d早期糖尿病肾病期 显性白蛋白尿:：300mg/d 临床糖尿病肾病期,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,27,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠血糖控制标准,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,28,儿童和青少年糖尿病血糖控制标准,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,儿童和青少年1型糖尿病控制目标：较成人糖尿病标准适当放宽,29,老

13、年患者血糖控制标准,血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般成人 避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖 血糖控制目标 空腹血糖7.8mmol/L 负荷后2小时血糖11.1mmo1/L,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 中国2型糖尿病防治指南2004,30,糖尿病治疗过程的现象,somogyi现象 即在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。又音译为“索莫基现象或苏木杰现象” “黎明现象” 是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨39时）由各种激素间不平衡分泌所引起的

14、一种清晨高血糖状态。,31,（五）糖尿病药物治疗,传统口服降糖药 DPP-4抑制剂,胰岛素 GLP-1受体激动剂,32,胰岛素 促泌剂,非胰岛素 促泌剂,磺脲类（1957年） 格列奈类（1997年）,相继问世一代、二代、三代磺脲类,瑞格列奈（1997年） 那格列奈（2000年）,双胍类,- 糖苷酶 抑制剂,噻唑烷 二酮类,苯乙双胍（20世纪50年代） 二甲双胍（20世纪50年代）,阿卡波糖、伏格列波糖 （1990年),罗格列酮、吡格列酮 (1997年）,已淘汰 易引起 乳酸酸中毒,糖尿病传统口服降糖药的分类,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.1: 1-2.,33,糖尿病

15、的传统口服降糖药物种类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972. 陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,34,各类药物降糖疗效,Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferranini E, Holman R, Sherwin R, and Zinman B. 最新

16、 ADA/EASD 2 型糖尿病管理共识 Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and Diabetologia October 2008,35,1、 双胍类：二甲双胍,优点 减少肝脏葡萄糖产生 罕见低血糖 安全性高 体重增加少 对血脂有益 减少大血管并发症(UKPDS),缺点 乳酸酸中毒 胃肠道反应达到50% 不耐受达到4% 禁忌症： 肾功能损害 心衰需要药物治疗 缺氧状态,36,肾功能不全,二甲双胍以原形 由肾脏排泄,二甲双胍 在体内聚集,乳酸性酸中毒,肾功能不全患者禁用二甲双胍,二甲双胍,37,胰岛素增敏剂 通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的PPA

17、R受体来提高胰岛素的敏感性 改善细胞功能 单药或联合其他药物治疗，低血糖风险小 对高密度脂蛋白及游离脂肪酸有益,2、 噻唑烷二酮增敏剂类,38,噻唑烷二酮类：生物效应, 加速脂肪细胞分化 增加游离脂肪酸的摄取及储存；提高皮下脂肪的蓄积vs.内脏脂肪 降低甘油三酯水平从而减轻胰岛素抵抗，导致葡萄糖摄取增加 不增加或轻微增加胰岛素分泌，胰岛素增敏剂,39,噻唑烷二酮类的不良反应水钠潴留,水钠潴留,水肿和体重增加 加重心衰风险,与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！,血管扩张,机制不明,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,激活肾小管的醛固酮敏感 性钠运转通道,40,3、胰岛素促泌剂发展历程,第一代

18、SU,第二代SU,第三代SU,20世纪50年代开始用于临床,20世纪60年代开始用于临床,20世纪90年代初期用于临床,20世纪90年代后期开始用于临床,非SU胰岛素 促泌剂,41,胰岛素促泌剂： 磺脲类、格列奈类、苯丙氨酸衍生物,增加基础/餐后胰岛素水平 依靠细胞功能 减少糖化血红蛋白1%-2% 用量 磺脲类：12次/天 格列奈类、苯丙氨酸衍生物：3次/天 体重增加、过敏、低血糖,42,（1）磺脲类药物,禁忌症 已知对该药物有低血糖反应 DKA(酮症酸中毒) 1型糖尿病 推荐的剂量范围 格列美脲：1-4mg QD 格列吡嗪控释片：5-20mg QD 格列苯脲：1.25-10mg QD 或分次

19、给药 调整剂量 如有需要每周一次(取决于作用机制),43,常用的磺脲类药物,第二代： 格列本脲（优降糖）2.5mg/片，一日2次 格列齐特（达美康）80mg/片，一日2次 格列喹酮（糖适平）30mg/片，一日3次 格列吡嗪（瑞易宁）5mg/片，一日1-2次 第三代： 格列美脲（亚莫利）1-2mg/片，一日1次,44,（2）格列奈类,瑞格列奈 适应症 单一疗法 联合其他口服药治疗 用法用量 药片规格：0.5、1、2mg 餐前服用： 每次0.5-4mg, 每日2、3次 起始剂量 未使用过口服药：每餐前0.5mg 使用过口服药物：每餐前30分钟1-2mg 1-2周可见最大药效,45,那格列奈,D-苯

20、丙氨酸衍生物 刺激细胞分泌胰岛素 迅速 持续时间短 依赖葡萄糖水平 餐时服用 控制餐后高血糖及改善血糖控制 减少低血糖风险,46,4、-葡萄糖苷酶抑制剂,47,a糖苷酶抑制剂特点,延迟CHO消化、吸收 餐时碳水化合物 降低糖化血红蛋白0.5%-1.0% 餐时 Tid 胃肠胀气 肝酶升高（少见） DKA（酮症酸中毒）、肠炎、结肠溃疡,48,5、胰岛素,（1）胰岛素治疗的适应症 1型糖 孕妇或哺乳期妇女 2型糖尿病患者特殊情况短期应用（酮症酸中毒、高渗 性 非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒,各种急性重症感染等 2型糖尿病患者口服药物血糖控制不佳（继发失效） 新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患

21、者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降 手术前后 应急状态 继发性糖尿病,49,（2）比较人胰岛素和胰岛素类似物的作用特点,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南. 2010,50,（3）胰岛素分类,按物种分类,按作用时间分类,51,按作用特点分类,速效胰岛素类似物 短效人胰岛素 长效胰岛素类似物 中效人胰岛素 预混胰岛素类似物 预混人胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,52,按作用时间分类 短效胰岛素 （RI） 起效1560分钟 峰值24小时 持续58小时 诺和灵（诺和灵人胰岛素 ） 诺和灵R 400iu/ml 10ml 支 诺和灵R笔芯

22、 300iu/ml 3ml 支 优泌林（ 重组人胰岛素） 优泌林R 甘舒霖（重组人胰岛素） 甘舒霖R 速效胰岛素 （超短效） 起效10-15分钟 峰值1-2 小时 持续 4-6小时 诺和锐（门冬胰岛素注射液 ） 优泌乐（重组赖脯胰岛素）,53,中效胰岛素（NPH） 起效2.5-3小时 峰值5-7 小时 持续 13-16小时 诺和灵N 400iu/ml 10ml 支 诺和灵N笔芯 300iu/ml 3ml 支 优泌林N 甘舒霖N 四、预混胰岛素 诺和灵30R 400iu/ml 10ml 支 诺和灵30R笔芯 300iu/ml 3ml 支 诺和灵50R 优泌林70/30（精蛋白锌重组人胰岛素混合注

23、射液） 甘舒霖30R 40R 50R 诺和锐30（门冬胰岛素30注射液） 优泌乐 25蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液,54,长效胰岛素（PZI） 起效34小时 高峰810小时 持续 2430小时 来得时（甘精胰岛素注射液 ） 诺和平（地特胰岛素） 长秀霖 （重组甘精胰岛素）,55,胰岛素的补充疗法,胰岛素的替代疗法,（4）胰岛素的治疗方法,56,胰岛素补充治疗- 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗,白天口服降糖药+睡前NPH或超长效胰岛素 类似物 ：改善空腹血糖,57,补充胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物,晚10点后使用中效(NPH)或长效胰岛素(Glargine/Detemir) 初始剂量为

24、0.1-0.2 U/kg 监测空腹血糖,3日后调整剂量，每次调整量在2-4 U 空腹血糖控制在5-8 mmol/L(个体化),58,胰岛素替代治疗 适应症 -内生胰岛功能极差 -口服药治疗无效/禁忌症,要求 -符合生理模式,40-50单位/日,基础+餐前大剂量,59,胰岛素替代用量估计, 2型糖尿病,0.8 1.0 U / kg / 日, 1型糖尿病 0.70.8 U / kg / 日,60,（5）胰岛素治疗的不良反应, 常见, 低血糖反应, 胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管对钠、水的重吸,收 不必治疗，46周自行恢复, 眼屈光不正：晶状体和玻璃体内渗透压变化, 罕见, 皮下脂肪萎缩或肥大：轮换

25、注射部位, 胰岛素过敏：杂质、鱼精蛋白锌 停用或脱敏,61,医源性高胰岛素血症, 2型糖尿病病人，尤其是肥胖者的胰岛素,用量偏大，容易发生高胰岛素血症。, 对肥胖病人应严格掌握适应证，最好与二,甲双胍或阿卡波糖合用，尽量减少胰岛素 剂量，同时应该强调饮食控制和适当的锻 炼。,62,6、肠促胰素类似物 和DPP-4抑制剂,最近研究的2型糖尿病治疗药物 -以肠促胰素系统为靶目标 葡萄糖存在时，肠道释放胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)和葡萄糖依赖型促胰岛素多肽（GIP） GLP-1促进细胞合成并释放胰岛素，抑制 细胞释放胰高血糖素，减慢葡萄糖吸收入血，引起饱感 迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解，天然肠促胰素的治疗作用有限 解决天然肠促胰素局限性的2种方法： 肠促胰素类似物：模拟内源性肠促胰素的生物学作用，但耐分解作用更强GLP-1激动剂 DPP-4抑制剂：减慢内源性肠促胰素分解(亦称为DPP-4抑制剂),63,肠促胰岛激素: GLP-1和GIP,由远端消化道L细胞分泌 (回肠和结肠) 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而