桥小脑角解剖

1、.小脑下后动脉：是椎动脉的最大分支，其近侧部有恒定的一个大襻曲，襻曲全部是凸向外。这种襻曲的局部位置正在桥小脑角的范围，手术时应注意。通常从平橄榄下端附近从椎动脉发出，经9-11神经根丝之前，向后上方行。至绳状体附近，发出脉络膜支后，再弯向后下达扁桃体内侧面中部分为内外两个二级分支。内侧支即下蚓动脉，在正中线附近分为前后两支，前支细小，后支粗大。沿蚓垂，蚓锥的侧面向后达蚓叶，蚓结节。有时达山坡下缘与上蚓动脉形成明显粗大的动脉吻合。外侧支：较大，在扁桃体内侧面先向后，再转向前外，在扁桃体外侧缘分为数支，斜向后外，远达水平裂，末梢至下半月叶与小脑上动脉吻合。小脑下后动脉分布于扁桃体内侧面，下外侧面

2、后部，二腹叶等的内侧部及下半月叶，还发支从下内侧面及后面穿至齿状核。以分布至下蚓部的为小脑下后动脉，未分布至下蚓部的为小脑下前动脉。小脑下后动脉还发支至延髓，供应下橄榄核以后和面神经核以外的区域。迷路动脉：细长，多从下前动脉发出。伴听神经入内听道，居面，听神经间，分蜗支与前庭支入内耳。动脉血液减少时，可以引起恶心，呕吐及眩晕等平衡障碍，如同时伴失听，提示为椎基动脉系统的疾病。脑桥动脉：为基底动脉两侧及后面发出的动脉，一般左右侧各有4-5支，沿脑桥前面向外侧行，有些在前外侧面穿入，有些在后外侧穿入。从基底动脉后壁近脑面发出的许多细小的小动脉，从基底动脉沟缘穿入脑实质内，上端及下端还有一引起细支，

3、分别入脚间窝，延髓脑桥沟内，分别命名为脑桥前内侧动脉，脑桥前外侧动脉，脑桥外侧动脉和脑桥后动脉。前内侧动脉和前外侧动脉属于旁正中动脉，脑桥外侧动脉属于短环旋动脉，脑桥后动脉属于长环旋动脉。精品.小脑下前动脉：从基底动脉下1/3段发出的最多。向后外斜行，横过面听神经的前面/后面/穿过两神经根之间，达绒球外上方弯向下内，形成一个凸向外的襻。最后分为内侧支和外侧支。分布于小脑下面的前外侧部。内侧支行向内，至小脑下面再弯向外，分布于小脑下面的前外侧部，发育特别好时，可绕过绒球向内达扁桃体下面，再弯向外而分布。外侧支细小，沿脑桥臂向外行，经小脑边缘达水平裂。其起始段还发出一些小支至脑桥，延髓，及678对

4、脑神经根。在小脑前外侧缘还发出小支绕过脑桥臂至齿状核。小脑上动脉：内侧支，较大，向后内行，在小脑上缘内侧部与上丘侧面之间分为2-3支，最内侧的一支叫上蚓动脉，在山顶前缘分为前后两支。前支向前至小脑舌及中央叶，后支向后，一般再分为两个小支，一个小支至中线的一侧沿山顶，山坡，蚓叶，与下蚓动脉之支形成明显的吻合，另一小支，沿上蚓与半球之间向后行。内侧支的其他分支，分布于中央叶，前后方叶及上半月叶的内侧部。外侧支：较小，行于三叉神经根的后外侧，经小脑前上缘外侧至小脑下面的下半月叶，二腹叶的外侧。大脑后动脉：在脑桥上缘由基底动脉发出后伴动眼神经和小脑上动脉的上方，绕大脑脚向后行，越过海马沟经海马裂向后，

5、再横过海马回后端深入距状裂。再向后分为距状裂动脉与顶枕动脉。大脑后动脉分出后，向外行一短距离，即与后交通动脉吻合，形成动脉环。一般以与后交通动脉的吻合点为界，把大脑后动脉分为交通前段与交通后段。从发生过程来看，大脑后动脉是颈内动脉发出的分支，椎基动脉发育后，血液改变为由基底动脉而来。因此大脑后动脉交通前后段与后交通动脉的关系里为复杂。大脑后动脉皮质支：1颞下前动脉。在海马回沟处以独立干从大脑后动脉发出，行向前外，越过海马回前部，分为前后两支，达颞上回前部绕至背外侧面。其根部发出一些小支入海马裂。2颞下中间动脉：在海马裂中部以独立干从大脑后动脉发出，经海马回中部入侧付裂。3颞下后动脉：在海马裂后

6、部的以独立干从大脑后动脉发出，越过海马回及侧付裂后部，斜向后外达梭状回后部及舌回，并绕至枕叶背外侧。4距状裂动脉：为大脑后动脉的终支。多在海马裂后部越过海马回，深入至距状裂底部至顶枕裂汇合处，分为距状裂动脉与顶枕动脉。距状裂动脉沿裂向后行，绕至枕极外面，达月状沟或枕外侧沟以后部分而分布。5顶枕动脉：为大脑后动脉终支之一。沿顶枕裂底部向上外行，分支于顶叶及楔前叶后部，并绕至背外侧面。大脑后动脉的中央动脉：一般从交通前段发出，经脚间窝穿入的属于后内侧中央动脉。从交通后段发出的属于后外侧中央动脉。后内侧中央动脉：也叫后穿动脉，一般从大脑后动脉交通前段发出3-7支小的中央动脉，总的叫脚间窝动脉。入灰结

7、节，乳头体，丘脑的，属后内侧中央动脉，其中1-2支最大，叫丘脑穿动脉。另有一些小支向下至中脑，为中脑前内侧和前外侧动脉。丘脑穿动脉：从大脑后动脉交通前段根部发出，是后内侧中央动脉中较粗大的一支。出后穿质入脑实质后，分出一个小支，平丘脑底部行向后上方。本干在平丘脑下部沟处向外行，经中间质块后下部转向外上方达内囊。后外侧中央动脉：从大脑后动脉交通后段发出，也有从交通前段发出的，包括以下几支：1丘体动脉：多从大脑后动脉交通前段发出，伴小脑上动脉绕大脑脚向后行，分布于四叠体及松果体。2脉络膜后外动脉：恒定地在大脑脚外侧面从大脑后动脉交通后段发出。向外行，在海马回钩附近进入脉络膜裂至侧脑室下角，形成脉络

8、膜丛。由丛发支至尾状核及丘脑。在未进入脉络膜裂前发出膝状体丘脑动脉。精品.大脑后动脉造影的解剖分段：p1：在前后位片是水平向外的一段。p2是围绕中脑上行的一段。侧位片这段微凸弯，并发出脉络膜后内动脉。p3段：从p2段向外发出的颞支。p4段：为从p2段向上发出的顶枕裂动脉和距状裂动脉。1）前后位片，p2和p4交界点是两侧大脑后动脉最接近的地方，正好是小脑幕切迹的后缘。2）大脑后动脉：一般在侧位片c-l线（前床突到人字缝尖的连线）之下，颅后窝肿瘤时，大脑后动脉可以上移至c-l线上。大脑后动脉的应用解剖：1动眼神经在后动脉与小脑上动脉之间，任何一支发生动脉瘤时，可能压迫动眼神经，导致眼球运动障碍。2

9、由于颅内压增高发生海马疝时，大脑后动脉可以爱小脑幕游离缘的压迫，引起枕叶的梗死，发生双关性偏盲。如两侧枕叶梗死，将导致皮质性失明，但瞳孔对光反射存在。3丘脑膝状体动脉阻塞，结果是丘脑综合症，即痛温感觉消失，并伴随有特殊的不愉快感觉。听神经瘤手术：听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的8一12。占小脑桥脑角肿瘤总数的75一95。肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经踏，位于内耳孔处。按肿瘤生长方向大小与临床表现将肿瘤分为四期。第1期：肿瘤小，仅累及听神经、出现头昏、眩晕、耳呜与听力减退。第2期：肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经损害症状。第3期：肿瘤直径达3cm以上，累及9、10、ll

10、颅神经，出现吞咽困难，呛咳、发音嘶哑，同时可累及小脑，引起共济失调。第4期：肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑积水、颅内高压及脑干症状。ct、mri扫描、脑干听觉诱发电位等。可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切。同时保存面神经，并争取保留听神经。早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法，对提高手术成功率十分必要。小脑桥脑角:前界是岩骨、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩锥背面、内耳孔和乙状窦：内上方是小脑幕及裂孔，内面前是脑干。内后面为小脑半球的侧面。下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小

11、动脉支伴行。此区内有面，听神经斜行通过。面神经长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下挤压，可拉长达45；前内侧面为桥脑与延髓 肿瘤生长过程中，向前推压面神经与三叉神经。有时肿瘤巨大，可通过裂孔向上入颅中窝。向内挤压脑干，超越中线。向下压迫舌咽、迷走神经，尚可伸入枕骨大孔，个别者可长入颈内静脉孔。内耳孔与内听道多受破坏而扩大。肿瘤的血供来自小脑下前/小脑下后/内听动脉/基底动脉。肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。常用为枕下乳突(乙状窦)后入路，经迷路入路与经小脑幕上入路。精品.经枕下乳突后入路：于乳突后直切口由项上线上5cm下至颈4平面，切开皮肤，皮下和肌层达枕鳞，用自动牵开器牵开切口 (2)开

12、颅：在上项线下方作枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗，一般形成4x4cm骨窗。上界达横窦下缘，外达乳突气房(不打开气房)，向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。放射状切开硬膜，丝线悬吊。用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液使颅内压减低。沿岩骨外侧向内探查，可发现肿瘤。听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退变，囊性变者呈黄褐色。有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿。先电凝肿瘤包膜，纵切，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除。如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下段。电凝供瘤血管后，再继续囊内切除肿瘤。切除瘤组织愈多肿瘤包

13、膜塌陷愈好，有利于肿瘤切除。将肿瘤下段自91011颅神经分开再游离肿瘤内侧面与上极。游离下极时必须先电凝供应肿瘤的动脉分支。而后将肿瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉以便分块切除。将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经包膜游离至靠近内耳孔处。再将肿瘤由内耳处切断，摘除肿溜。残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳退后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经。囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时有时极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。手术可作到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。仔细止血、

14、冲净伤口。缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。(7)如肿瘤巨大，超过中线，作颅后窝中线切口，行广泛颅后窝减压。从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与切除。术后亦便于减压，使术后经过较干稳。术中注意要点：(1)探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的组织结构。(2)勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗塞、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。(3)注意保护57颅神经勿受损伤。在瘤下极将后组路神经用棉片覆盖保护。(4)止血彻底以免并发术后血肿。术后加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎

15、与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。并发症：(1)脑膜炎 术后局部压迫包扎不够形成假性囊肿，继发感染，(2)面神经损伤。(3)脑干损伤 损伤其供应动脉。(4)第9、l0颅神经损伤。(5)第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。经小脑幕听神经瘤切除术： (1)听神经瘤体积巨大经裂孔向前上生长入颅中窝。 (2)听神经溜经一侧枕下乳突后入路手术，未能达到全切，靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留底结节压迫脑干。手术步骤：做颞顶枕瓣；头皮切口起自颈后向上绕过顶结节，沿矢状线转向忱部，再沿上项线达乳头上方。皮瓣向枕下翻转，靠切口钻56个钻孔，形成骨辩，翻向颈侧。沿岩骨将颞叶后部与枕叶抬起

16、，用蛇形固定牵开器牵开脑组织，向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区。小脑幕有时包含扩大的静脉引向岩上窦、直窦有桥静脉与枕叶通连，后者应电凝。裂扎区一般都能发现听神经瘤的上极。肿瘤呈结节状，用丝线将小脑幕游离缘缝线作牵引，于岩骨嵴后1cm处将小脑幕切开。敞开小脑幕裂孔，可见到听神经瘤的前极和肿瘤的主体。中脑、桥脑被肿瘤向后向内惟压。探明肿瘤与三又神经根外展神经、大脑后动脉与小脑上动脉的关系。打开环池蛛网膜，进入环他与桥池，分出肿瘤前极及其供应动脉支，于进入肿瘤处将其一一屯凝切断。游离肿瘤内侧面、使之与三叉神经根及晒干分离。在肿瘤的上面电凝包膜和血管然后将肿瘤切开，由包膜内切除大部分瘤组织。肿瘤质地较软

17、者，易于刮除或吸除，用双极电凝或棉片压迫止血(图3)。若肿瘤硬韧，需用尖刀分块切取。待肿瘤体积缩小，包膜部分塌陷后继续游离肿瘤下极，小心电凝切断进入肿瘤的供血动脉支，使肿瘤大部分游离最后游离肿瘤到内耳孔部徽徽位。在游离过程中将肿瘤问后外轻轻牵引探查位于肿瘤前线的面神经，一般该神经受压呈弧形，小心将面神经自肿瘤前面分开并予以保护。将游离出的肿瘤分块切除(图4)。内耳孔内残余的瘤组织可磨除内耳孔后壁予以切除。池内放置引流管作闭式引流。缝合颖顶枕部硬脑膜并悬吊止血，逐层缝合切口。术中注怠要点 (1)勿伤及脑干及其供血动脉。 (2)注意保护面神经与三叉神经，勿将神经撕断。 (3)严密止血。小脑桥脑角脑

18、膜瘤切除术 小脑桥脑角是颅内脑膜瘤多发部位之一，约占颅内脑膜瘤的10左有。肿瘤的基底附着干乙状窦、岩上窦、岩下窦或颈内静脉孔附近。精品.其部位贴近小脑幕，位于小脑桥脑角前上或外侧。肿瘤增大常累及邻近的颅神经并压迫小脑与脑于。有的脑膜瘤向上经小脑幕裂孔向颅中窝生长至鞍背之后方。此类脑膜瘤血运十分丰富。一部分供血动脉由硬脑膜进入肿瘤基底部，一部分直接来自椎基底动脉的分支。由于肿瘤部位很深，瘤体较大并附着干硬脑膜窦的部位，手术切除有时相当困难，必须显露良好，小心操作和止血。临床表现多有典型的小脑桥脑角综合征，类似听神经瘤，但前庭功能与听力障碍通常较听神经瘤为轻，内耳孔也不扩大。手术步骤 颅后窝开颅同

19、枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术。但肿瘤较大者，骨窗应尽量扩大，并打开枕骨大孔及寰推后弓，以利扩大手术显露和减压：辩形或放射状切开。按听神经瘤切除术的步骤从侧面将小脑半球向中线牵开，显露肿瘤。脑膜瘤呈结节状，瘤体大小不一表面血管很丰富。尽可能地在切除肿瘤之前将进入瘤体的供血动脉电凝、切断以减少出血。 (3)肿瘤切除：肿瘤体积较小者在肿瘤的脑膜基底部逐步电凝与分离，使其肿瘤由硬脑膜脱离。用丝线缝吊肿瘤，向外侧轻轻牵引。看清位于肿瘤前面与内侧面的供血动脉勿损伤静脉窦，同时将肿瘤附近的三叉神经、面神经予以保护将肿瘤整个游离切除。 处理较大的肿瘤在电凝切断供血动脉后，切开肿瘤包膜作瘤内分块切除，使肿瘤体

20、积缩小，再游离肿瘤进行全切。如肿瘤巨大。已经与脑干或重要颅神经紧密粘连，不能盲目地强求将肿瘤全切。残留的瘤组织用电凝烧灼处理。 如脑膜瘤体积巨大，尚可采用颅后窝双切口的手术方法。作颅后窝中线切口行广泛的颅后窝减压，由侧切口行肿瘤切除。有利于肿瘤显露、切除和术后减压。 肿瘤同时向颅中窝发展的，采用小脑幕上、下联合入路切除肿瘤。 (4)仔细止血、冲净伤口，硬脑膜不缝合。瘤床部位放置引流管行闭式引流。逐层缠合肌肉、皮下与皮肤层。术中注意要点(1)术中控制出血，防止发生难以控制的深部出血，不能盲目用手指创除肿瘤以免造成深部大出血和严重损伤脑干。 (2)保护578与910颅神经与脑干： (3)勿损伤领内静脉孔部位避免静际窦大出血。 主要并发证：同4，35“听神经瘤手术”。小脑桥脑角胆脂疤切除术：胆脂瘤较多见于小脑桥肋角，有完整的肿瘤包膜，内含银屑状上皮祥组织，又称上皮样囊肿或称珍珠瘤。