COPD病例讨论.ppt

1、病例分析,病史摘要,辅助检查,诊断与评估,治疗情况,患者：彭XX ，男，72岁，农民 主诉：反复咳嗽、咳痰30年，喘累伴双下肢水肿3年 现病史： 患者30年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色粘液痰，偶有黄色脓性痰，秋冬季节多发，以晨起为重，多由受凉诱发。院外“抗炎”治疗后可缓解。 3年前出现喘累，初以快走及上坡时明显，后进展至平地正常行走亦出现喘累。病程中反复出现双下肢轻度凹陷性水肿。 近1年来患者2次因咳嗽、咯痰、喘累加重入住我科治疗，经抗炎、解痉、平喘治疗后好转出院。本次因上述症状再次加重4天，第3次入住我科。,病史摘要,辅助检查,诊断与评估,治疗情况,既往史： 既往体质尚可，否认传染病及高血

2、压病、糖尿病史。 吸烟史：先后吸食“叶子烟”、香烟（ 约30支/日）累计约50年。 职业接触史：有生物燃料烟尘接触史约30余年。 体格检查：神清，喘累貌，桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻少量粗湿罗音，未闻及明显干啰音，心浊音界缩小，剑突下见心脏收缩期搏动，深吸气时搏动增强，心率78次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进，律齐，腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。,病史摘要,辅助检查,诊断与评估,治疗情况,血常规：WBC 8.2109/L, N 80.8%, PLT 253109/L, Hb 147 g/L； 电解质：Na+ 141.00mmol/L，K+ 2.86mmol/L Cl- 99.40mmol/L

3、，GLU 9.92mmo/L 肝肾功：ALT 42U/L，AST 56 U/L, 血肌酐 87 umol/L, 血尿素氮 5.3 mmol/L； 血气分析：pH 7.38, PO2 88 mmHg, PCO2 50mmHg, SPO2 97%； 心电图： 多个导联P波尖峰型，电压0.22mv V1的R/S1， RV1+SV51.05mv 胸部CT：肺气肿征象 主肺动脉及左右肺动脉均有增粗。 右侧肺门增大,病史摘要,辅助检查,诊断与评估,治疗情况,肺功能检查（本次入院）： 吸入支气管舒张剂前：FEV1 1.67L，FEV1/FVC 62.66%，FEV1%预计值 52.64% 吸入支气管舒张剂后

4、：FEV1 1.85L，FEV1/FVC 65.04%，FEV1%预计值 58.31% 既往肺功能： 7个月前：FEV1 1.72L，FEV1/FVC 65.40%，FEV1%预计值 54.22% 3个月前：FEV1 1.65L，FEV1/FVC 63.18%，FEV1%预计值 52.01% CAT评分：26分 mMRC：2级,辅助检查,诊断与评估,经验分享,诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 2.慢性肺源性心脏病 3.肺门 增大原因待诊：肺癌？ 综合评估：D级（高风险，多症状）,病史摘要,辅助检查,诊疗思路,治疗情况,急性加重期治疗方案： 持续低流量吸氧（2L/min） 静脉用药： 头孢美唑 2.0

5、g q12h； 多索茶碱 0.2g qd； 盐酸溴己新 8mg qd； 雾化吸入： 硫酸沙丁胺醇溶液 1ml bid 口服及吸入用药： 舒利迭（50/500g) 1吸 bid 福多司坦 0.4g tid,病史摘要,住院期间多次出现喘累加重： 予以临时万托林雾化和/或甲强龙 （40mg）静滴。,辅助检查,诊疗思路,治疗情况,稳定期治疗方案： 戒烟及减少烟尘接触 家庭氧疗 基础用药方案： 舒利迭（50/500g）吸入 bid； 万托林吸入剂 2吸 按需吸入； 茶碱缓释片 0.2 bid 建议定期随访； 教导并督促腹式呼吸； 适当锻炼；,病史摘要,治疗结果及目前的问题,患者咳嗽、咳痰缓解明显，双下肢水肿消退，但活动耐力仍较差，且常有阵发性喘累加重，解痉、平喘治疗效果欠佳。3次肺功能检查提示气流受限并未改善，并有加重趋势。 患者依从性较差，对吸氧及使用舒利迭存在抵触。（担心“成瘾”及激素副作用）。家庭氧疗及长期ICS执行效果尚待观察。 胸部CT提示右侧肺门增大，目