肝功能解读及保肝药物选择

1、.,肝功能解读及保肝药物选择,2020年10月10日星期六,.,代谢功能,储存能量,解毒功能,分泌功能,糖、蛋白质、脂肪 合成：血清蛋白质、凝血因子、酶,.,蛋白质代谢,胆红素代谢,血清酶学,.,一、血清酶学,主要存在于肝细胞的酶：alt、ast、ldh 肝脏合成的酶：凝血酶和多种凝血因子 随胆汁排出的酶： alp 、ggt 与组织纤维化相关的酶：mao、iii型胶原肽（piiip)、透明质酸,.,存在器官 肝肾心骨骼肌 心肝骨骼肌和肾 肝细胞内（受不同基因控制） 线粒体 很少 astm（4/5） 细胞质 alt asts（1/5） 漏出率 65% 4% 半衰期(h) 4710 175 敏感性

2、 高 低,alt ast,【肝脏中存在的酶】,.,转氨酶异常的分类,临界升高：10倍的正常值,.,alt和ast可提示肝细胞损伤程度 反应急性肝损伤时，alt敏感 反应损伤程度时，ast较为敏感，ast/alt增高 生理变异较小 新生儿期生理性升高； 正常人在剧烈运动后ast也会升高； 年龄、性别、妊娠和进餐对转氨酶活性影响不大。,【临床意义】,.,.,（2）慢性肝炎和脂肪肝 轻度上升（100- 200u）或正常,.,随胆汁排出的酶： alp,maily in liver, bone, kidney et al. 妊娠、生长发育、骨生长等可使alp活性明显增高 参考值： 40-150u/l,.

3、,血清alp增高常见原因,.,alp有助于黄疸的鉴别：,alp alt 胆红素,.,血清alp活性 肝癌:半数肝癌alp,甚至达参考值上限的15-20倍 肿瘤细胞产生肿瘤周围炎症刺激合并肝内胆管阻塞 在无黄疸患肝病者，alp升高警惕肝癌的发生。 肝炎及肝硬化:轻度，一般不超过参考范围上限 骨骼系统疾病：佝偻病、软骨病、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等alp均 其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可引起alp；甲减，恶性贫血、遗传性alp减少症可引起alp下降。,【临床意义】,.,随胆汁排出的酶：ggt,ggt主要存在于肝细胞近毛细胆管侧和整个胆管系统,.,原发性与转移性肝癌：ggt

4、 癌细胞合成ggt亢进 肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻 肝肿瘤组织的大小及浸润范围与ggt升高有关，与afp联合检测诊断肝癌的阳性率可达95%。 胆道性阻塞性疾病： ggt 原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道梗阻等所致的慢性胆汁淤积,【临床意义】,.,肝实质病变： 多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝-ggt较高 慢迁肝和稳定性肝硬化-ggt多正常 进行性肝硬化-ggt轻度，明显考虑癌变 肝炎-ggt持续，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎 酒精性肝损伤： 乙醇可诱导肝细胞产生ggt，饮酒者，即使无肝损害，半数人ggt可升高 可反映酒精性肝损伤和观察戒酒,【临床意义】,.,二、血清总蛋

5、白（stp）,血清中所含各种蛋白的总称,stp,白蛋白（albumin）,球蛋白globulin,1 2 其他,来自淋巴细胞、浆细胞,肝细胞内合成,.,1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的a降低,.,1) 合成不足，常见肝脏损害(慢性肝病 时,a 下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于 代偿期肝硬化） 2) 原料不足 长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和 消化不良等 3)去路增加 丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹 水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖 尿病、恶性肿瘤等,.,.,.,三、胆红素代谢功能检查,.,胆红素代谢过程,.,溶血性黄疸时胆红素代谢,.,肝性黄疸时胆红素代谢,.,梗

6、阻性黄疸时胆红素代谢,.,.,.,.,黄疸类型的鉴别,.,增加膜的流动性,常见保肝药物及其作用机制,.,保肝药物的分类,.,可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。,解毒类,葡醛内酯 （肝泰乐） 谷胱甘肽 （古拉定、绿汀诺） 硫普罗宁 （凯西莱、同达瑞）,.,葡醛内酯,在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。,.,还原型谷胱甘肽,还原型谷胱甘肽(gsh)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成

7、。含有巯基(-sh)，主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对细胞中含巯基的蛋白和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤。还能促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素(a、d、e、k)。,.,还原型谷胱甘肽,病毒性肝炎,1200mg，qd iv，30天； 重症肝炎，1200-2400mg，qd iv， 30天； 活动性肝硬化,1200mg，qd iv，30天： 脂肪肝，1800mg，qd iv，30天： 酒精性肝炎，1800mg，qd iv，14-30天； 药物性肝炎，1200-1800mg，qd iv，14-30天。,.,硫普罗宁,提供巯基、解毒、 抗组

8、胺和清除自由基,促进肝糖元合成， 抑制胆固醇增高。,血清白蛋白/球蛋白 比值回升。,.,硫普罗宁,【不良反应】 1过敏反应：可有皮疹、皮肤搔痒、面色潮红等。 2消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。 溶剂：5%-10%gs 或250ml-500ml ns 0.2g,qd,30d,静脉滴注,.,促肝细胞再生类药物,小分子多肽类活性物质，用于各种重型病毒性肝炎（急性、亚急性、慢性重症肝炎的早期或中期）的辅助治疗,高能多烯磷脂酰胆碱可用于各种类型的肝病，以及手术前后的治疗，尤其是肝胆手术。,促肝细胞生长素（威佳）,必需磷脂类（易善复，天兴）,.,促肝细胞生长素：小分子多肽类

9、活性物质，能明显刺激新生肝细胞的dna合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，并且能提高d-氨基半乳糖诱致的肝衰竭的存活力。 溶剂：10%gs 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。,.,多烯磷脂酰胆碱是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，补充肝损害伴有的磷脂丢失，通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳定胆汁的作用。 【不良反应】 大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。 该药含有苯甲醇，少数人对此产生过敏反应。 严

10、禁用电解质溶液稀释 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),qd 静脉滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd,.,利 胆 类 药 物,思美泰,腺 苷 蛋 氨 酸,优思弗,熊 去 氧 胆 酸,胆维他,茴 三 硫,.,腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积。 初始治疗：0.5-1g/qd，iv，两周。 维持治疗：1-2g/qd，po。,.,熊去氧胆酸,取代疏水性胆汁酸；,1,拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用；,2,促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收；,

11、3,抑制细胞凋亡、抑制炎症和抗氧化作用；,4,免疫调节作用。,5,.,【适应症】 1、固醇性胆囊结石必须是x射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能正常； 2、胆汁郁积性肝病(如：原发性胆汁性肝硬化)； 3、胆汁反流性胃炎。,胆汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d,aasld原发性胆汁性肝硬化实践指南（2009）,.,茴三硫,分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复 【适应症】 胆囊炎、胆结石及消化不适,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。 【用法用量】 25mg,tid,po,.,促进能量代谢类药物,vitc,v

12、ite,复合vitb等 vitk参与肝脏合成凝血酶原 促进肝脏合成凝血因子。,维生素类,肌苷 atp fdp,辅酶类,维生素类，辅酶类，肌苷，atp，fdp, 门冬氨酸钾镁（潘南金），复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）等,药物,.,page 48,门冬氨酸钾镁参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。 用法用量： 1.注射剂仅作静脉使用 2.将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注 。 如有需要可在4-6小时后重 复此剂量，或遵医嘱。 【不良反应】： 滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。,.,page 49,1,2,3,促进蛋白质合成类药物,人血白蛋白增加血容量和维持血浆

13、胶体渗透压；运输及解毒；营养供给 【不良反应】 一般不会产生。偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。,.,中药制剂,抗炎类如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草酸苷（美能）、异甘草酸镁注射液（天晴甘美）等。,异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。,.,甘草酸二胺（甘利欣）,中药甘草有效成分的第三代提取物,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。 【适应症】 伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。 【不良反应】 水钠潴留 【用法用量】ivgtt.150

14、mg一次 推荐10%葡萄糖溶液250ml,.,美能,【药理】1.抗炎症作用 :抗过敏作用 ;对花生四烯酸代 谢酶 的阻碍 ； 2.免疫调节作用 ； 3.对实验性肝细胞损伤的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和对病毒的灭活作用 。 【适应症】 治疗慢性肝病，改善肝功能异常。 【重要不良反应】 假性醛固酮症(发生频率不明)。 【用法用量】 成人通常iv. 5-20ml qd 慢性肝病40-60ml qd,.,降酶类 联苯双酯（百赛诺）,双环醇片 均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素p450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。 联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕

15、有不良反应 因对天冬氨酸氨基转移酶ast作用不明显，有学者认为无保肝作用。多联合用药。 联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用,.,其他中草药，如五味子、茵陈、垂盆草等药物，对急慢性肝病的治疗均有独到之处 保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。,.,附：药房保肝中成药不完全统计,病毒性肝炎：草仙乙肝胶囊、复方三叶香茶菜、水飞蓟滨 、 海麒舒肝胶囊、护肝颗粒、护肝宁片、 护肝片、双虎清肝颗粒、岩黄连注射液； 黄疸型肝炎：藏茵陈、齐墩果酸片； 胆结石：胆康片、胆石片； 胆囊炎&胆管炎：清肝利胆胶囊、消炎利胆胶囊、 消炎利胆片； 肝损伤：大豆磷脂散； 胰腺炎：胰胆舒颗粒；,.,保

16、肝药物的选择,病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多为自限性经过。 保肝药物一般给予甘草酸类药物，可再选用一种保肝药物。 慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，抗病毒治疗为主，保肝治疗为铺。 选用抗炎保肝药物，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予复方甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等，可选一种中药方剂辅助治疗。,.,自身免疫性肝病 1.首选激素和免疫抑制剂，保肝药物选用类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等； 2.本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，pbc首选熊去氧胆酸。 3.中药有辅助治疗作用,.,药物性肝炎 发病机理包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素。 较轻者选抗炎类药物如甘草酸胺等和利胆类药物为