化疗副作用课件.ppt

1、化疗副作用及处理,抗肿瘤药物的毒副反应分类,根据不良反应的发生时间分类 按毒性转归分类 按毒性所致后果分类 按毒性发生系统分类,根据不良反应的发生时间分类,按毒性转归分类,可逆性毒性 不可逆性毒性,按毒性所致后果分类,致死性毒性 非致死性毒性,按毒性发生系统分类, 血液毒性 消化道毒性 肺毒性 心脏毒性 肝毒性 肾毒性 神经毒性 皮肤及附件毒性 其他,不良反应分级标准,WHO分级标准 NCI 分级标准,NCI 常见毒性分级标准,NCI 常见毒性分级标准,NCI 常见毒性分级标准,与不良反应发生的相关因素,治疗性因素 抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式） 用药方案（包括药物组成、用药顺序等） 是否

2、合并放疗 患者因素 以往治疗情况（用药总量、方案数量、是否接受过放疗） 与末次治疗的间隔时间 全身状况 是否合并其他疾病,骨髓抑制,肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 骨髓抑制的程度与抗癌药物的种类、剂 量、用法、患者的一般状况等相关,骨髓抑制的表现,白细胞下降 血小板减少 贫血,主要引起骨髓抑制药物,烷化剂、蒽环类抗癌抗生素、卡铂、亚硝脲类等程度重 长春碱（VCR）、平阳霉素（PYM）、顺铂（DDP）抑制较轻,不同药物出现骨髓抑制时间,环磷酰胺、盐酸氮芥等大剂量冲击治疗停药34 d 出现白细胞下降，67 d 又开始回升； 长春新碱、甲氨喋啶、羟基脲、阿糖胞苷、喜树碱等多在用药后1014 d 白细胞

3、下降； 丝裂霉素、卡莫司汀、丙卡巴肼等在用药后3 周才出现白细胞下降。,白细胞下降的处理,根据白细胞下降的严重程度及有无合并发 热和感染进行相应的处理 良好的护理照顾、口腔清洁、环境净化， 必要时层流床、层流病房的使用 加强支持治疗，注意水、电酸碱平衡。 造血细胞集落刺激因子的使用 抗生素的使用,1度2度白细胞减少,可口服利血生、沙肝醇或复方皂矾丸等,或用足三里封闭。一般化疗无禁忌。,3度白细胞减少,重组人血粒细胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般100ug 皮下注射。 良好的护理照顾、口腔清洁、环境净化，必要时层流床、层流病房的使用。 出现发热等症状可预防使用二线广谱抗菌素。,4度白细

4、胞减少,重组人血粒细胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般150-300ug/天 皮下注射。 隔离保护。 抗生素使用：不伴有感染发热时使用头孢类或喹诺酮类等预防感染，合并发热可用三线抗生素，体温超过39度行血培养、霉菌培养及药敏试验；抗生素使用3-5天应合用抗真菌药。,血小板减少的处理,根据血小板减少的程度及有无出血倾向 进 行相应的处理 血小板25000时输注血小板 血小板50000时细胞因子的使用：IL-11，TPO,贫血的处理,输血：血红蛋白6.5g，紧急输注红细胞 EPO的使用：血红蛋白8g,骨髓抑制的中医治疗,中药治疗 针灸治疗,消化系统毒性,食欲不振 恶心、呕吐 腹泻 便秘,食

5、欲不振的处理,助消化的药：胃酶合剂、乳酸菌素片、多 酶片 甲孕酮、甲地孕酮,恶心、呕吐的处理,恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要 原因之一。 发生的频率受多个因素影响： 与病人特征有关 和化疗药物有关。,化疗导致呕吐的影响因素,危险因素 影响结果 性别 女性男性 年龄 50岁较少见 饮酒史 10单位/天者少见 晕动症 无晕动症者少见 妊娠呕吐反应 无妊娠呕吐反应者少见 焦虑症 无焦虑症者少见 既往化疗 无既往化疗史者少见,主要引起呕吐的化疗药物,顺铂、环磷酰胺、阿霉素、卡莫司汀、异环磷酰胺、放线菌素D等 顺铂所致呕吐最严重,呕吐的分类,根据发生的时间不同分成： 急性（acute）：0-24小时

6、之内 迟发性（delate）：24小时之后(7天) 预期性（anticipatory）：用药前,高致吐性药物引起的急性呕吐,非5-HTR3拮抗剂(non-HTR3 antagonist)组合 高剂量胃复安(metoclopramide) 激素(steroids) 氯丙嗪（chlorpromazine） 苯海拉明(diphenhydramine ) 安定(lorazepam) 完全控制率达到=60%,高致吐性药物引起的急性呕吐,5-HTR3拮抗剂(5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3拮抗剂=40%-60% 5-HTR3拮抗剂+激素=70%-90% 优于非5-HTR3拮抗剂组合

7、(III期随机研究) 不同种类的5-HTR3拮抗剂疗效无差别 ondansetron, 化疗前15min+化疗后4h+8h 8mg IV granisetron, 化疗前5min，3mg IV tropisetron, 5mg IV dolasetron 1.8mg/kg IV 5-HTR3拮抗剂+激素是标准治疗。,高致吐性药物引起的急性呕吐,DXM的剂量： 有一个III期临床研究比较 A组：5-HTR3拮抗剂+ 4mg DXM B组：5-HTR3拮抗剂+ 8mg DXM C组：5-HTR3拮抗剂+12mg DXM D组：5-HTR3拮抗剂+20mg DXM 结果：C、D组明显优于A、B组 D

8、XM标准剂量=20mg/次,中高度致吐性药物引起的急性呕吐,5-HTR3拮抗剂(5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3拮抗剂=70% 5-HTR3拮抗剂单用胃复安 5-HTR3拮抗剂+激素=95% 各种5-HTR3拮抗剂疗效相似 静脉用药与口服用药疗效相似 5-HTR3拮抗剂(口服或静脉)+激素是标准治 疗,5-HTR3拮抗剂(5HTR3 antagonist),高致吐性药物引起的迟发性呕吐,迟发性呕吐： 发生机制与急性呕吐不同，与5-HTR3关系不密 切，5-HTR3拮抗剂效果不佳。 DXM单药安慰剂 5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药 5-HTR3拮抗剂+DXM 5-

9、HTR3拮抗剂单药 胃复安+DXM DXM单药和安慰剂 胃复安(20mg qd)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 胃复安+DXM是标准治疗。 对胃复安不能耐受者用5-HTR3拮抗剂+DXM,预期性呕吐的治疗和预防,在5-HTR3拮抗剂广泛应用临床前预期性呕 吐在4个疗程后出现的比率=30% 预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法 均无效(包括5-HTR3拮抗剂)。 预防和治疗 最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性 呕吐。 阿普唑仑0.5-2mg/天 行为干预,化疗导致呕吐的治疗的新进展,神经激肽-1 (neurokinin-1, NK-1)受体的抑 制剂 P物质(Subs

10、tance P, SP)是中枢和外周神经系 统常见的神经递质 在消化道P物质能选择性与NK-1受体结合诱导 出现呕吐反应 阻断NK-1受体与SP结合能阻断呕吐的发生。,化疗导致呕吐的治疗的新进展,新型的止呕药 Aprepitant 神经激肽-1受体(neurokinin-1, NK-1)的抑制剂 美国FDA已经比准Aprepitant与5HTR3拮抗 剂联合应用作为临床于防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。,腹泻的处理,停止化疗：腹泻每日超过10次或出现血性 腹泻 应用止泻药 大便培养阳性则抗感染治疗 营养支持，维持水及电解质平衡,主要引起腹泻的药物,5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿霉

11、素、开普拓等 5-氟尿嘧啶每天剂量15mg/kg，连用5d，腹泻发生率达34%85%，剂量越高，用药次数越多，腹泻越易发生，连续数天用药比一次性用药发生率高。,开普拓所致腹泻的处理原则,2020/10/10,41,可编辑,急性胆碱能综合征,在静注开始后24小时内出现急性腹痛、腹 泻、出汗、流泪、流涎、结膜炎、鼻炎、低 血压、血管舒张、寒战、全身不适、头晕、 视力障碍、瞳孔缩小等 处理方法：阿托品*，0.25 mg 皮下注射 如果病人在上一次化疗有严重的乙酰胆碱样 症状，下一次化疗可预防性的使用阿托品 * 有禁忌证者除外,迟发性腹泻,必须了解在用药24小时后至下一疗程之间的任 何时间均有可能发生

12、迟发性腹泻 单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中 位时间为第5天，约14%的治疗周期出现34度 腹泻；一旦出现稀便、水样便或异常肠蠕动， 必须立即开始易蒙停治疗,迟发性腹泻必须快速正确地处理患者方面,尽早使用易蒙停并补液 易蒙停 首次稀便或水样便后立即服用2片（4 mg） 以后每2小时1片（2 mg），至少12小时， 中途不得更改剂量，直到腹泻停止后继续服 用12小时，但总的服用时间不超过48小时 易蒙停不应预防性使用，即使上一疗程出现迟发性腹泻 口服补液（水和电解质）,迟发性腹泻必须快速正确地处理医师方面,便秘的处理,主要药物为长春碱类 饮食调节：选择富含纤维素的饮食，多喝水 进行适当的

13、身体活动，有助于胃肠道蠕动 应用恰当的粪便软化剂或缓泻剂，常用药 物有果导、番泻叶、芦荟胶囊、开塞露， 必要时灌肠,肝毒性的处理,肝细胞损伤坏死 ，肝纤维化，静脉闭塞 MTX(甲氨蝶呤)、6-MP（巯基嘌呤 ）、5-FU、DTIC（氮烯咪胺类似物 ）、VP-16（足叶乙甙 ）、LASP（左旋门冬酰胺酶 ）等可产生肝损害 化疗期间应定期监测肝功能 保肝药物的应用 特别注意化疗药物使潜在的病毒性肝炎迅 速恶化,肝毒性,肝细胞损伤坏死：L-ASP,MTX,6-MP 肝纤维化：MTX小剂量长期使用 静脉闭塞：常规剂量CBP,DTIC,6-MP,6-TG 高剂量CTX,BCNU,CCNU,MMC,护肝药

14、物使用,还原型谷胱甘肽 给化疗药物前15分钟内将1.5g/m2溶解于100ml生理盐水中，于15分钟内静脉输注，第25天每天肌注600mg 使用环磷酰胺（CTX）时，为预防泌尿系统损害，建议在CTX注射完后立即于15分钟内输注完毕 用顺氯铵铂化疗时，建议本品的用量不宜超过35mgmg顺氯铵铂，以免影响化疗效果,护肝药物,多烯磷脂酰胆碱 一般10mg/天输注，严重病例可增至20mg； 严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释 ； 若要配制静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%/10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液）； 若要其他输液配制，混合液PH值不得低于7.5，配制好的溶液在输

15、液过程中保持澄清 。,肾毒性的处理,常见引起肾脏和膀胱毒性的药物有顺铂（DDP）、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、甲氨蝶呤（MTX）、丝裂霉素（MMC）， 水化与利尿 碱化尿液 化学保护剂：AMIFOSTINE CF解救剂的使用：MTX剂量增大 巯乙磺酸钠 解毒剂使用：,巯乙磺酸钠 解毒剂使用,常用量为环磷酰胺、异环磷酰胺、氯磷酰胺剂量的20% 给药时间为0小时（用细胞抑制的同一时间）、4小时后及8小时后的时段，共3次 使用环磷酰胺作连续性静脉滴注液中同时给药剂量可高达环磷酰胺剂量的100%，在输注液用完后约612小时内连续使用剂量可高达环磷酰胺剂量的50%,心脏毒性（以阿霉素为例）

16、,1）、急性改变：用药过程发生 心电图改变：是最常见的现象之一，表现 为S-T段下移，T波低平，QRS波下降，窦性 心动过速，室上速，室早及房早，QT间期 延长等； 心包炎-心肌炎综合征 偶可引起心绞痛,心脏毒性（以阿霉素为例）,2）、慢性反应：慢性心肌病 亚临床心肌病：同位素扫描时发现心功能受损； （亚临床心脏毒性发生率远高于慢性心衰，Gottdiener等报道32例ADM累积量为 480-550 mg/m2时，心脏异常者占62%，无一例CHF，多在常规剂量治疗6-8 月后出现） 致死性心肌病：充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF)；心衰出现的时间一般在A

17、DM最后一次 用药后第9-192天(平均34天),2天后(1-10天)即可死亡。心衰表现为急性左心衰。,与阿霉素心脏毒性的相关因素,剂量： 心脏放射状况： 应用方式：每周应用小于每3周应用；滴注小于推注，有 报道48小时滴注累积量可达625，96小时可达800； 年龄不是一个独立的危险因素，一般认为随年龄增加， 毒性发生的危险性增加，但15岁以下发生率较成人要高； 高血压或基础心脏病患； 与其它有心脏毒性的抗癌药合用如：CTX、MMC、5-FU紫杉醇类等,心脏毒性的监测,监测手段：包括心电图、酶谱、核素扫 描、B超、心肌或心内膜活检等，常用左室 射血分数（left ventricular ej

18、ection fraction, LVEF, 正常值为55%-65%）,阿霉素应用原则,基数正常者（LVEF 50%）：累积量 达250-300时第2次测LVEF，达450时或 达400但存在相关危险因素时第3次测； 以后每次用前均需测。若LVEF绝对值下降 10%停用。 基数异常者（LVEF30-50%）：每次应用 前均需测，若LVEF30%或绝对值下降 10%则停药,肺毒性的处理,高龄、肺功能不良、患慢性支气管炎的患 者慎用或禁用肺毒性发生率高的药物 严格掌握有关药物的应用剂量：BLM不超 过300mg，BCNU不超过1500mg/m2，CCNU不超过1100mg/m2 皮质类固醇,神经毒

19、性,抗肿瘤药物对神经系统的毒副作用与药 物种类、用药剂量、给药方式有关 神经保护药:神经生长因子、谷胱苷肽、维 生素B1和维生素B12、阿米福叮/葡萄糖酸 钙和硫酸镁,草酸铂神经毒性的表现形式,急性的感觉神经病变； 慢性的累积性的末梢感觉神经病变,急性的感觉神经病变,快速发作的肢端和/ 或口周的感觉迟钝或 感觉异常，或短暂的咽喉部感觉麻木/喉和 颚的紧缩感（急性喉痉挛）、舌部感觉异 常及随后出现的语言障碍和胸闷、短暂的 局部虚弱无力、寒冷超敏反应、颚疼痛、 眼睛疼痛、注射药物侧手臂疼痛、眼睑下 垂、肢体末端或颚的强直性肌肉收缩、腿 痛性痉挛、视觉和声音的改变等,慢性的累积性的末梢感觉神经病变,

20、剂量限制性毒性。虽然是一种感觉神经病 变，但严重时可导致浅表和深度感觉缺 失、感觉性共济失调和功能障碍，最后影 响躯体功能，例如握持物体和书写。其特 点是初始时感觉障碍持续不退,震荡感受降 低,本体感受迟钝,精细分辨力减退,书写及 扣钮等精细动作有困难,奥沙利铂急性神经毒性的一般处理,病人接受信息和受指导的程度 避免接触冷刺激 延长静滴时间(6小时)可以有效地预防 感觉障碍的复发,累积性外周感觉神经异常处理,Stop and Go 谷光苷肽、Ca/Mg 静脉输注可能可以降低,局部刺激,血管外渗液 化学性静脉炎,静脉炎,红热型：沿静脉血管走向区域发热，肿胀及疼痛 栓塞型：变硬，条索状，皮肤色素沉

21、着，血流不畅伴疼痛 坏死型：静脉穿刺部位疼痛，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层,处理,停止注射 回抽残留药物 注射皮质激素 必要时止痛药物使用,皮肤毒性的处理,过敏反应 口腔炎 皮肤色素沉着 皮肤角化 光敏性增高 放射追忆反应,过敏反应,多种化疗药物可产生过敏反应，常见药物有博来霉素、阿霉素、顺铂等，一旦出现，应立即停药。 一些化疗药使用前须进行相应的处理 最常见表现为一过性红斑和荨麻疹，常在用药后数小时内出现，持续几小时消失，有时也可在用药数天后发生。,口腔炎,常见的引起口腔炎的药物有：甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素C、氮烯咪胺、阿霉素、长春碱、长春新碱等，其中以甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶最为常见,处理,口腔炎的治疗目的是减轻痛苦，预防感染。首先应保持口腔清洁，出现疼痛时，可全身应用镇痛药，或局部使用普鲁卡因、利多卡因或冰硼散，并发感染应全身或局部使用抗生素。 0.2%洗必泰或地塞米松10mg，庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10-15ml，0.5-1分钟。疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口，厌氧菌时用双氧水漱口。