内科学_各论_疾病：嗜铬细胞瘤_课件模板

1、内科学各论疾病部分 嗜铬细胞瘤 内容课件模板,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,别名：,副神经节瘤,肾上腺髓质瘤,嗜铬母细胞瘤。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,身体部位：,全身。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,科室：,内分泌科。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,简介：,嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位。可导致血压异常(常表现为高血压)与代谢紊乱症候群。某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,简介：,时、早期获得诊断和治疗，又

2、是一种可治愈的继发性高血压病。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,嗜铬细胞瘤原因_由什么原因引起嗜铬细胞瘤 (一)发病原因 嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%90%，且多为一侧性;肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10%15%)，少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性，恶性者占10%。与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。有报道在多发性内分泌腺瘤病(MEN-2A，MEN-2B)中的嗜铬细胞瘤有1号染色体短臂的缺失，也有人发现以上两者均有10号染色体REI原癌基因的种系(germ-line)突变，M

3、EN2A表现为RET10号外显子的突变，此突变可以编,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,码细胞外蛋白质配体结合区域的半胱氨酸残基，从而影响细胞表面的酪氨酸激酶受体，而MEN-2B则有10号染色体RETB原癌基因突变，该突变影响细胞内蛋白质结合区域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶与细胞生长和变异的调节有关。从而导致易感人群发病。von Hippel-Lindau综合征,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,中的嗜铬细胞瘤，基因损害存在于3p2526的VHL基因(又称肿瘤抑制基因)，突变多种多样，3个外显子(1，2，3号外显子)均可发生突变，可表现为无义突变、错义突变、移码突变或缺失突变等，嗜铬细

4、胞瘤与其错义突变有关;当基因发生突变时，细胞生长失去控制而形成肿瘤。VHL基因生殖细胞,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,系突变决定VHL家族的肿瘤易感素质及发病情况，而VHL基因的体细胞系突变则与所发生的肿瘤的恶性倾向有关。在多发性神经纤维瘤(型和型)中，嗜铬细胞瘤只与型有关，其基本的基因损害为17号染色体的RFl基因的失活性突变。此基因也是一个肿瘤抑制基因，其失去表达后，可导致嗜铬细胞瘤及,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,其他肿瘤的发生。 (二)发病机制 1.病理学 嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，分为散发型和家族型两大类。散发型嗜铬细胞瘤常为单个，80%85%的肿瘤位于肾上

5、腺内，右侧略多于左侧，少部分肿瘤位于肾上腺以外的嗜铬组织。家族型嗜铬细胞瘤常为多发性，也多位于肾上腺内，可,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,累及双侧肾上腺，肾上腺外少见。在儿童患者中，肾上腺外和双侧肾上腺的嗜铬细胞瘤的发病率较高。肾上腺内的嗜铬细胞瘤直径常小于10cm。多为35cm，平均重量10g左右，大的肿瘤偶尔可超过1000g。肿瘤多为圆形或椭圆形，极少数为哑铃型;瘤体切面为灰色或棕褐色，或杂色相间，常有出血、,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,坏死，囊性变或钙化，光镜下可见肿瘤由较大的，多角形的嗜铬细胞组成，在电子显微镜下可见细胞核周围有密集的富含肾上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬颗粒。

6、恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大，在形态学上二者无明显差异，恶性者可有包膜的浸润，血管内可有瘤栓形成，但单凭显微镜所见很难鉴别，主要是观察其,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,有无局部浸润和远处转移。转移的主要部位常为肝脏，骨骼，淋巴结和肺部。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结，多中心性病变，其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高。 肾上腺外嗜铬细胞瘤(或称副神经节瘤)占散发型嗜铬细胞瘤的15%20%，肾上腺外的肿瘤直径常小于5cm，重量在20,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,40g之间。肿瘤可在交感神经节内或节外，与肾上腺外嗜铬组织的解剖分布一致;大部分在腹部，可位于腹膜后腹主动脉前、

7、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处、主动脉旁的嗜铬体(Zuckerkandl器)，还可见于颈动脉体、颈静脉窦、肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰头处,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后等处;胸部的肿瘤常位于纵隔后交感神经干上，也可位于心包或心脏;马尾及其他部位的肿瘤罕见。约20%肾上腺外嗜铬细胞瘤是多发的。肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性的发生率较大，表现为肿瘤切除后的复发和远处转移。肾上腺外嗜铬细胞瘤有多发、多病灶特点，要注,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,意仔细查找，以防遗漏。 和其他内分泌腺肿瘤一样，肾上腺髓质肿瘤的病理诊断不能单

8、靠形态表现，除激素测定和临床表现外，必须重视肿瘤细胞的生物学行为(激素合成、分泌和浸润能力)的评价。 在激素合成和分泌能力方面，用免疫组化方法可从瘤细胞中鉴定出如下激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,多巴胺、血清素、乙酰胆碱、脑啡肽、CGRP、CRH、VIP、PACAP、ANP、AM、SS、神经肽Y、P物质、甘丙素等。一般肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤的多激素分泌特点较肾上腺外者明显。 在遗传方面，散发性嗜铬细胞瘤的遗传标志不明，而家族性者(如MEN 2A型)多有明显的基因缺陷。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,最近的研究显示，嗜铬细胞瘤与副神经节瘤具有共同的染色体

9、缺陷，用基因组比较杂交法发现两者的拷贝数变化很相似，两种肿瘤都存在1 cen-p3l(82%)及11q22-25(41%)等的丢失及其他改变。在组织病理形态学方面，单纯的细胞形态提供的诊断依据，特别是鉴别良恶性的依据是有限的，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,必须用免疫组织化学来协助鉴别。肿瘤细胞呈铬粒素、Leu7、S-100蛋白阳性反应仅说明其为神经外胚胎层来源，不能鉴别其良恶性。有时在细胞的生长、浸润行为模棱两可、确诊有困难时，可借助流式细胞仪诊断。如仍困难，则需依赖于临床的长期追踪观察。 本病的一般组织病理学诊断原则和方法可,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,参照全美病理医师学院癌

10、症委员会公布的诊断草案进行。 肾上腺髓质增生主要指嗜铬细胞的数目增多，按肾上腺髓质/皮质厚度比值计，如110认为可能有髓质增生。肾上腺髓质增生可为单纯性或伴有MEN-.单纯性肾上腺髓质增生大部分表现为双侧肾上腺髓质增生，少数为单侧增生。有报道维生素,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,D3通过其促进有丝分裂的作用而使肾上腺髓质嗜铬细胞数量增加。另外，21-羟化酶缺陷者除有肾上腺皮质增生外，同时有肾上腺髓质功能减退和髓质增生。肾上腺髓质增生的临床表现与嗜铬细胞瘤相似，有阵发性高血压和发作性高血压危象，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物水平均可增高，但B超、CT及MRI不,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因

11、：,能发现肾上腺肿块，131-MIBG可以表现为双侧或一侧(增生侧)肾上腺髓质摄取MIBG的量增多，确诊依靠病理学检查，病理改变为多发性结节性增生或弥漫性增生。手术治疗后血压可恢复正常。 一些免疫组化指标可用来判断肿瘤细胞的生物学行为。例如，单克隆抗体MIBl阳性细胞率在良恶性,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,嗜铬细胞瘤中的差别很大，肾上腺的良性肿瘤细胞的MIBl阳性率低(0.81%)、恶性时高(3.30%);在肾上腺外，这种差别更明显(0.44%vs5.1%)，故当MIB阳性细胞率2%时，要高度疑为恶性嗜铬细胞瘤。 2.生化改变 (1)儿茶酚胺的合成、储存和释放：在嗜铬细胞,内科学疾病部

12、分：嗜铬细胞瘤,病因：,瘤瘤细胞内的儿茶酚胺的合成和释放与正常肾上腺髓质中的嗜铬细胞不同，但嗜铬细胞瘤细胞中的嗜铬颗粒在形态和生理功能上与正常肾上腺髓质内的嗜铬颗粒完全一致。嗜铬颗粒内富含肾上腺素和去甲肾上腺素，但二者比例在不同的嗜铬颗粒内并不相同，由于肾上腺素(E)合成时必须有高浓度的糖皮质激素存在，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,故除肾上腺内及主动脉旁的嗜铬体内的肿瘤细胞产生较多的肾上腺素外，其他部位的肿瘤细胞一般仅能合成去甲肾上腺素(NE)，此一特点对肿瘤的定位诊断有一定的帮助。可能是由于酪氨酸羟化酶的反馈抑制受到损害，儿茶酚胺的合成调节有所改变，肿瘤细胞合成儿茶酚胺的水平或多或少

13、地要较正常的嗜铬细胞高,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,而且嗜铬细胞瘤不像正常的。肾上腺髓质一样受神经支配，儿茶酚胺的释放与神经冲动不一致，肿瘤的血流变化、直接加压、化学和药物刺激、血管紧张素-2的增加等均可引起肿瘤细胞组织中的儿茶酚胺释放，但其机制并不十分清楚。 (2)儿茶酚胺的排泄：不同于正常肾上腺髓质中的嗜铬颗粒(约85%,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,为肾上腺素)，大部分嗜铬细胞瘤中的嗜铬颗粒所含的NE较肾上腺素多，因此大部分病人尿中以去甲肾上腺素占优势。偶可全部是肾上腺素，从而临床上表现为受体兴奋为主的症群如心动过速和高代谢状态，然而除非分别测定尿中的肾上腺素和去甲肾上腺素

14、，大部分病人不可能从临床特征上来推断所排泄儿茶酚胺,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,的种类。因其临床表现不典型，分泌、排泄肾上腺素的嗜铬细胞瘤诊断较为困难。肿瘤细胞仅合成和分泌肾上腺素(E)的机制未明。苯乙醇胺-N-甲基转移酶(PNMT)是催化NE转换为E的惟一限速酶，此类肿瘤细胞表达PNMT量大，与其他类型的嗜铬细胞瘤比较，PNMT仅在分泌E的肿瘤细胞中表达，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,并与17-羟化酶及其受体蛋白一同表达。这提示，控制肾上腺素生成量的PNMT在肾上腺素分泌性嗜铬细胞瘤细胞呈过度表达，而过度表达的原因是皮质醇和Egr-1含量丰富。 家族型嗜铬细胞瘤患者肿瘤细胞内

15、含有大量的儿茶酚胺，但血中和尿中的儿茶酚胺和儿茶酚胺代谢产物水平增加很少，特别是,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,在多发性内分泌腺瘤综合征时，血浆中和尿中的肾上腺素增多仅仅是生化上的改变，一般不引起临床症状，其机制尚不清楚，此时诊断往往非常困难。 肾上腺外嗜铬细胞瘤除Zuckerkandl器的嗜铬细胞瘤外典型的仅分泌去甲。肾上腺素，但有报道胸腔内的嗜铬细胞瘤也可产生肾上腺素。在嗜铬细胞瘤,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,早期，多巴胺和多巴胺代谢产物如高香草酸(HVA)的排泄常正常，如果尿液中多巴胺和HVA的排泄增加，多提示恶性的可能性较大。 (3)肿瘤大小与儿茶酚胺水平：肿瘤的大小与游

16、离的儿茶酚胺转化为儿茶酚胺代谢产物的比例有关。小的嗜铬细胞瘤，肿瘤内的儿茶酚胺的浓度低，但其排出多，故尿中V,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,MA与CA的比例低;反之大的嗜铬细胞瘤，肿瘤内儿茶酚胺浓度高，但排出少，尿中VMA与儿茶酚胺的比例高。因为小肿瘤排出率高，因此分泌未代谢的儿茶酚胺，具有生物学活性并可产生临床表现，这类肿瘤往往在很小时即可诊断。相反，对于能储存较多的儿茶酚胺的肿瘤，在肿瘤内儿茶酚胺即可转化为其代谢,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,产物，分泌有生物活性的儿茶酚胺少，因此在出现临床症状之前，肿瘤就已经较大。了解CA的合成及代谢过程将帮助我们对CA的生化来源，物质组成及

17、代谢产物有明确的认识。其CA的合成代谢途径(图1)。 CA在体内是通过刺激受体而发挥作用的，其相,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,关的肾上腺素能受体分为、及DA受体(DAC)，各自又分为12、12及DAC1 DAC2受体。各种受体受刺激时的生理反应(表2)。 (4)肿瘤产生的其他物质：嗜铬细胞瘤除能合成肾上腺素和NE外，也能合成或分泌一些肽类物质，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,并且这些肽类在循环中的水平也可增高，其中包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、生长激素释放激素(GHRH)、降钙素基因相关肽(CGRP)、甲状旁腺素相关肽(PTHrP)、心钠素

18、(ANP)、舒血管肠肽(VIP)、神经肽Y物质(NPY)、生长抑素、红细,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,胞生成素及肾上腺髓质素(AM)、-MSH等，这些肽类激素合成和分泌增多的机制不明，似乎不是由于神经刺激所致，可能与嗜铬颗粒分泌通道的反射性活动增加有关。这些肽类激素对临床表现有何影响也不十分清楚，但有些肽类可以引起特殊的内分泌综合征，如FTHrP分泌可引起继发性的高钙血症，红细,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,胞生成素分泌增多导致继发性红细胞增多症。 3.家族型嗜铬细胞瘤及其相关疾病 (1)多发性内分泌腺瘤综合征：在多发性内分泌腺瘤型(MEN-1，Wermer综合征)中，嗜铬细胞瘤

19、不常见。多发性内分泌腺瘤型(MEN-2A，Sipple综合征)则包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌和,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,甲状旁腺瘤;约40%50%的MEN-2A个体可发生嗜铬细胞瘤，其来源于肾上腺髓质增生，常为多发性，双侧性的，肿瘤周围可有增生改变弥漫性和(或)结节性增生，肾上腺外嗜铬细胞瘤罕见;肿瘤分泌的激素主要是肾上腺素，故早期临床症状可不典型，仅有血液或尿生化的改变。多发性内分泌腺瘤,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,型(MEN-2B)由神经节神经瘤表现型(类马凡体型，多发性黏膜神经瘤)、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤组成，嗜铬细胞瘤的发病率为40%50%。 (2)von Hip

20、pel-Lindau综合征(VHL综合征)：von Hippel-Lindau综合征是一种常染色体显性遗传病，由视网,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,膜血管瘤、中枢神经血管网状细胞瘤、肾癌、肾脏和胰腺囊肿及多发囊腺瘤组成。嗜铬细胞瘤的发生率占10%20%，常为多发性的，在不同家族中嗜铬细胞瘤的发病率不同，在某些家族中可高达90%。且其发生往往较早。 本综合征的病因和发病机制已基本查清，染色体3p25区含有肿瘤抑制基因(t,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,umol supprssor gene，TSG)，由于TSG的突变或缺失可导致血管性肿瘤(良性)、囊肿(肝、肾、胰腺等)和囊腺瘤的形成

21、。约70%的病人可伴有肾透明细胞癌，嗜铬细胞瘤的外显率差别很大。但近年来有较多报道指出，本征易合并内淋巴囊肿瘤(endolymphtic sac,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,tumors)是耳鸣和耳聋的重要病因之一。在临床上，遇到家族性视网膜、脑组织的血管细胞瘤或多发性胰腺囊肿时要想到VHL综合征可能，但单凭附睾或肾囊肿不能诊断为VHL。对无家族史者，必须在具备两个或两个以上的视网膜和(或)脑组织血管网状细胞瘤时，或在具备一个血管网状细胞瘤伴一个内脏,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,肿瘤时，才可作出VHL的临床诊断。确诊有赖于TSG基因突变的分子生物学检查或证明有3p 25区的缺失

22、存在。凡家族成员都必须作DNA或3P 25区缺失的筛查试验，阳性携带者必须接受严密的追踪观察。 TSG基因(又称VHL基因)含3个外显子，编码两种mRNA，约20%的病人用So,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,utherm分析可查出有生殖系突变(累及所有细胞)，27%有无义突变或移码(frameshift)突变，VHL家族成员中阳性检出率约80%，家族中患嗜铬细胞瘤者(VHL2型)约占7%20%，多数VHL 2型家族中的VHL，基因为无义突变，而VHL 1型家族(不患嗜铬细胞瘤)的V,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,HL基因为完全缺乏或部分缺乏(因终止密码子提前出现所致)。VHL的临床

23、不均一性来源于基因缺陷和外显率的不均一性，有时，还与肿瘤细胞存在嵌合染色体有关。 肾上腺髓质和交感神经系统共同起源于胚胎期的交感神经元细胞，经分化演变而成为交感神经节细胞及嗜铬细胞，这些细胞的异常分化而形成,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,神经细胞瘤、神经节瘤及PHEO。其分化及演变过程(图2)。 (3)多发性神经纤维瘤和其他相关疾病：多发性神经纤维瘤有两种亚型(型和型)，嗜铬细胞瘤只与型有关，其发病率在多发性神经纤维瘤的人群中高低不一，1%50%。在Carn,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,ey复合征中.常表现为有功能性的肾上腺外的副神经节瘤。另外在Sturge-Weber综合征中也

24、常伴有嗜铬细胞瘤。 Yokoyma等用甲氧氯普胺(胃复安)试验作为可疑患者的激发试验，用于鉴别肾上腺肿块的性质。7例嗜铬细胞瘤病人中，3例阳性，3例阴性，1例假阴性，其敏感性和特异性,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,与24h尿儿茶酚胺测定和MIBG相似，而特异性均为100%，阴性结果并非试验不敏感，而是疾病本身具有不均一的生物学特征所致。曾认为甲氧氯普胺(胃复安)可促进AVP(ADH)分泌，但Coiro等用20mg甲氧氯普胺(胃复安)1次静脉注射，未发现血浆AVP有任何变化。Hsu等发现，嗜,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,病因：,铬细胞瘤(6/7)呈阳性反应，除血压升高外，同时观察试验前后的

25、血浆和尿儿茶酚胺变化更有诊断意义，但试验前应停用干扰CA分泌的药物。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,嗜铬细胞瘤症状_嗜铬细胞瘤有什么症状 嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,合考虑。 1.实验室检查 一般实验室检查无特异性。耐糖量下降，基础代谢增高而血甭蛋白结合碘政治家有参考意义。通常将血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为特异性检查。 肾上腺素和

26、去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类，最终降解为3-甲氨基4-羟扁桃酸(VMA)。因此实验室,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,中将测定尿中变肾上腺素类及VMA做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。但变肾上腺腺类及VMA可受到某些药物，如单胺?/a化酶抑制剂、氯丙嗪、锂制剂等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干扰，使测定结果受到影响。尿液悼念是滞完全及是否在发作期，都可影响测定结果。这些因素应给予足够的重视。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。 近年来，应用

27、敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定，虽然实验条件要注高、价格较昂贵，但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。 近几年，Kuchel等发现，儿茶酚胺的三个组成部分，去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺在血循环中以两种方式存在，即游离状态与结合状态。周围血循环中80%的去甲肾上腺素和肾上腺素处于结合状态，而几乎100%的多巴胺处于结合状态,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,以往实验室测定的都是游离状态的儿茶酚胺。测定结合状态儿茶酚胺后发现。 2.药理试验 药理试验特异性不

28、强，有一定的假阴性、假阳性及副作用。但对临床可疑而儿茶酚胺测定未发现异常者应用药物试验具有一定的诊断意义。 药理试验有两大类，即阻滞肾上腺素能受体阻滞剂，如(phent,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,olamine,regitine)苄胺唑啉，用于持续性高血压病人或阵发性高血压病人发作。如果血压是由于去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多所致。则静脉注射苄胺唑啉后2分钟内血压迅速下降。收缩压下降大于4.65kPa(35mmHg)，舒张压下降大于3.3kPa(25mmHg)，并维持3,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,5分钟以上为阳性。试验前应停用镇静剂和降血压药1周，以免影响测定的

29、准确性。 有报道可采用可乐宁(clonidine)进行抑制试验。口服可乐宁后，非嗜铬细胞瘤高血压患者的血儿茶酚胺被抑制而下降;而嗜铬细胞瘤病人的肿瘤自主性儿茶酚胺的分泌释放不能被抑制，故血儿茶酚胺水平无改变。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,激发试验是应用组织胺等对阵发性高血压患者在无发作、血压不高时进行诱导激发。静脉注射组织胺后2分钟，收缩压升高大于6.65kPa(50mmHg)，舒张压升高大于3.99kPa(30mmHg)，即为阳性。正常人及原发性高血压患者，注药后血压可下降，同时有面部潮红、头痛、恶心等。本,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,试验有一定危险，试验时应备好

30、苄胺唑啉等。本试验有一定危险，试验时应备好苄胺唑啉等，以便血压过高时用。对有心肌梗塞、脑溢血、心衰病史者，禁作此试验。 胰岛血糖素(glucagon)可兴奋肾上腺髓质嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，引起高血压，而对正常人及原发性高血压病人无此反应。它的副作,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,用远较组织胺小，较为安全。 3.定位诊断 B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症

31、状及病史：,判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。 腔静脉分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可给CT扫描提供一定的参考。 近年来开展的131I-间位碘苄胍(131I-MIBG)造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,位提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。 本病的临床表现个体差异甚大：从无症状和体征至突然发生恶性高

32、血压,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,心衰或脑出血等。PHEO呈“约10%规则”，即大约10%在肾上腺外，10%呈恶性，10%为家族性，10%出现于儿童，10%瘤体在双侧，10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，即所谓“6H表现”：hypertension(高血压)，headache(头痛)，hear,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,t consciousness(心悸)，hypermetabolism(高代谢状态)，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗)。其常见症状和体征如下： 1.心血管系统 (1)高血压：为本症的主要和特

33、征性表现，可呈间歇性或持续性发作。典型的阵,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,发性发作常表现为血压突然升高，可达200300/130180mmHg，伴剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后，可,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊、术前麻醉或某些药物(如组胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗

34、剂、安非他命、儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等)促发。发作持续时间不一，短至数,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,秒或长至数小时以上。发作频率不一，多者1天数次，少者数月1次。随病程进展发作渐频渐长，一般对常用的降压药效果不佳，但对-肾上腺能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂有效。若高血压同时伴上述交感神经过度兴奋、高代谢、头痛、焦虑、烦躁、直立性低血压或血压波动大，尤其发生于儿童或青年时，应高度怀,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,疑为本病。少数患者(多为儿童或青年)可表现为病情发展迅速，呈急进性恶性高血压，舒张压可高于130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现视神经萎缩以及失

35、明，可发生氮质血症、心衰或高血压脑病。 (2)低血压、休克：本病也可发生低血压或体位性低血压，甚至休克或高血压和低血压交替出现。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,症状及病史：,(3)心脏：大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变等心肌损害，而发生心衰。长期、持。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,诊断：,嗜铬细胞瘤鉴别诊断_如何诊断嗜铬细胞瘤 许多疾病都有类似嗜铬细胞瘤表现，因此鉴别诊断很重要。 1.原发性高血压 某些原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性，表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加。但患者的尿儿茶酚胺是正常的

36、。尤其是在焦虑发作时留尿测定儿茶酚胺更有助于除外嗜铬,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,诊断：,细胞瘤。 2.颅内疾病 在颅内疾病合并有高颅压时，可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常会有其他神经系统损害的体征来支持原发病。但也应警惕嗜铬细胞瘤并发脑出血等情况。 3.神经精神障碍 在焦虑发作尤其是伴有过度通气时易与嗜铬细胞瘤发作相混淆。但是焦虑发作时通常血,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,诊断：,压是正常的。如果血压亦有上升，则有必要测定血、尿儿茶酚胺以助鉴别。癫痫发作时也类似嗜铬细胞瘤，有时血儿茶酚胺也可升高，但尿儿茶酚胺是正常的。癫痫发作前有先兆，脑电图异常，抗癫痫治疗有效等以助除外嗜铬细

37、胞瘤。 4.绝经综合征 处于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,诊断：,如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等，类似于嗜铬细胞瘤发作，通过了解月经史，进行性激素及CA的测定可有助于鉴别。 5.其他 甲亢时呈现高代谢症状，伴有高血压。但是舒张压正常，且儿茶酚胺不会增高。冠心病心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别。一般根据发作时心电图改变、,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,诊断：,改善心肌供血治疗有效等可以与之区别。最关键的还是尿儿茶酚胺的测定(表3)。 冠心病心绞痛;其他原因所制焦虑状态;不稳定性原发性高血压;伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤等;绝经期

38、综合征;甲状腺功能亢进。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,并发症：,嗜铬细胞瘤并发症_嗜铬细胞瘤有哪些并发症 注意有无并发症的发生，如心力衰竭、心律失常、高血压脑病、肺部感染及其他异常变化。如有嗜铬细胞瘤危象发生，应立即抽血测定尿素氮、肌酐、血糖等，避免叩压肿瘤部位。 可合并以下并发症： 1.心血管并发症 儿茶酚胺性心脏病、心律失常,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,并发症：,休克。 2.脑血管并发症 脑卒中、暂时性脑缺血发作(TIA)、高血压脑病、精神失常。 3.其他 如糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症等。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,嗜铬细胞瘤治疗方法_如何治疗嗜铬细胞瘤 (一)治疗 嗜铬细

39、胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量CA、引起高血压危象的潜在危险。在早期，诊断多依靠临床特点及腹膜后注气造影等不够准确的技术，手术也多以剖腹探查为主，因而诊断错误及手术失败者居多。近年来，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,随着生化试验及显像技术的发展，PHEO的定性和定位诊断技术大为提高，术前处理加强摘除PHEO的手术成功率得以提高。 术前应采用受体阻滞药使血压下降，减轻心脏负荷，并使原来缩减的血管容量扩大，以保证手术的成功。 1.药物治疗 (1)PHEO的定性及定位的诊断一旦明确，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,应立即用药物控制，以防出现高血压急症。主要用药

40、为长效受体阻滞药，包括酚苄明(phenoxybenzamine)1020mg，2次/d;哌唑嗪(prazosin)12mg，2次/d。 (2)合并高血压急症时可静脉给以酚妥拉明(phentolamine)。如疗效不好可静脉输,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,注硝普钠。 (3)如合并窦性心动过速和(或)室上性心动过速心绞痛，可口服选择性1受体阻滞药，如美托洛尔(bataloc)和阿替洛尔(atendol)等，但在PHEO患者应用该药时，必须与受体阻滞药合用，否则单独应用受体阻滞药可能由于抑制了E的血管扩张作用而使血压明显升高,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,如用普萘洛尔(proprano

41、lol)等非选择性受体阻滞药则升高血压的不良反应更为明显。 (4)如合并室性心动过速静脉输注利多卡因(lidocaine)。 (5)拉贝洛尔(labetalol)为一种和受体阻滞药，因其以受体阻滞药为主，故也可引起血压升高，PHEO,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,时是否应用尚有争论。 2.术前准备和药物治疗 (1)-肾上腺素能受体阻断剂： 酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血压的鉴别诊断(Regitine试验)，治疗高血压危险发作或手术中控制血压，而不适于长期治疗。 酚苄明(phenoxy,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,benzamine)：常用于术前准

42、备，术前710天，初始剂量10mg/d，口服，平均递增0.51.0mg/(kgd)，分为2次/d，直至血压接近正常，大多数患者约需4080mg/d。服药过程中应严密监测卧、立位血压和心率的变化。 哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：均为选择性突触后1肾上腺素能受体阻滞剂。应用时易致严重的直立性低血压，故应在睡前服用，尽量卧床。 乌拉地尔(urapidil，压宁定)：可阻断1、2受体，并可激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,感反馈作用，故在降压的同

43、时不增加心率。 (2)肾上腺素能受体阻断剂：因使用受体阻断剂后，受体兴奋性增强而致心动过速、心收缩力增强、心肌耗氧量增加，应使用受体阻滞剂改善症状，但不应在未使用受体阻断剂的情况下单独使用受体阻断剂，否则可能导致严重的肺水肿、心衰或诱发高血,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,压危象等。 普萘洛尔(心得安)：初始剂量10mg，23次/d，可逐渐增加剂量，以达到控制心率的目的。 阿替洛尔(氨酰心安)：常用剂量2550mg，23次/d，无明显负性心肌收缩作用。 美托洛尔(美多心安)：常用剂量50mg，23次/d。 艾司洛尔(,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,esmolol)：静脉滴注，可迅速减

44、慢心率。 (3)钙通道阻断剂(CCB)CCB可用于术前联合治疗，尤适用于伴冠心病或CA心肌病患者，或与、受体阻断剂合用进行长期降压治疗。常用硝苯地平(nifedipine)，口服，1030mg/d。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂(,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,ACEI)：如卡托普利(captopril)，口服，12.525mg，3次/d。 (5)血管扩张剂：硝普钠(sodinm nitroprusside)是强有力的血管扩张剂，主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀释，从小剂量开始，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,逐渐增强至50200

45、g/min。严密监测血压，调整药物剂量，以防血压骤然下降，并监测氰化物的血药浓度。 (6)儿茶酚胺合成抑制剂：-甲基对位酪氨酸(-methyl paratyrosine)为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂，阻断CA合成。口服初始剂量为250mg，68小,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,时1次，根据血压及血、尿CA水平调整剂量，可逐渐增加。总剂量为1.54.0g/d。常见的副作用有嗜睡、抑郁、消化道症状、锥体外系症状如帕金森症候群等。减量或停药后上述症状可很快消失。 3.131-MIBG治疗 主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤，常用剂量为10025,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,0mCi

46、。 4.嗜铬细胞瘤所致高血压危象的治疗 应首先抬高床头，立即静脉注射酚妥拉明15mg。密切观察血压，当血压降至160/100mmHg左右时，停止注射。继之，以1015mg溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中，缓慢滴注。 5.术后处理 在肿瘤切除后，患者血压很快下,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,降。如术后仍存在持续性高血压，可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。儿茶酚胺在手术后710天即可恢复正常水平。因此在术后1周时要测定CA或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除。 对于不能手术的患者或者恶性肿瘤扩散的患者，可以长期药物治疗。多数的肿瘤生长很慢。应用肾,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤

47、,治疗：,上腺素能受体阻滞剂以及a甲基酪氨酸长期治疗可有效抑制儿茶酚胺合成。 6.恶性嗜铬细胞瘤的治疗 恶性嗜铬细胞瘤可以在腹膜后复发或是转移到骨、肺、肝脏等处。复发有可能在第1次术后的数年或数十年后才发生，需要长期随诊观察。放疗虽效果不是很好，但对控制骨转移有好处。可以联合应用环磷酰,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,胺、长春新碱、达卡巴嗪(甲氮咪胺)化疗，但成功的报道也不多。131-MIBG治疗也有报道。 7.家族性嗜铬细胞瘤的处理 家族性嗜铬细胞瘤通常是多发的或是累及双侧肾上腺，而且复发率高。其治疗还是一个难题。可供选择的方案有对小的、无功能的肿瘤进行随诊观察、肿瘤侧肾上腺切除、预防,

48、内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,性双侧肾上腺切除等。在双侧肾上腺全切术后应注意长期皮质激素替代治疗。 8.妊娠期嗜铬细胞瘤的处理 孕期嗜铬细胞瘤较难处理。在未经任何准备的情况下经阴道自行分娩往往会给产妇及婴儿带来很大危害。肿瘤的定位适宜行MRI检查，不会有副作用。一旦诊断明确，就应服用受体阻滞剂控制症状。,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,如果是在妊娠的早期及中期，如术前准备充分后应立即手术。术后不需要终止妊娠，但手术有可能增加流产的几率。如果诊断时已处于妊娠晚期，在胎儿足月时可以随嗜铬细胞瘤手术而行剖宫产。如胎儿尚未成熟，应继续服用药物，并进行严密的监护，直到适宜手术。但如果在监护过程中病情进展很快，手术不能拖延,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,尽管在孕期服用肾上腺素能受体阻滞剂是否影响胎儿的发育还不太明确，但临床上已应用于不少病例，没有出现明显的副作用。 手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动;肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起大量出血。因此，,内科学疾病部分：嗜铬细胞瘤,治疗：,术前、术中及术后的正确处理极为重要。 嗜铬细胞瘤患者，由于这高的我茶酚胺的分泌，使血管长期处