结核性脑膜炎护理查房课件.ppt

1、结核性脑膜炎,内二科（57W） 2014-10,查房目的,1、对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握 2、了解抗结核药物的种类及特点,病例资料,一般资料: 患者钟琴元，女，68岁，因发热、头痛、头晕20天于2014年9月28日入院，诊断为发热、头痛查因收入我科。,病例资料,入院查体： T38.1 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg 体质消瘦，精神较差。 阳性检查结果及体征： 胸部ct检查：支气管疾患 腹部ct检查：心包少量积液，左肾囊肿 头颅磁共振：老年脑改变，脑白质变性、脑内缺血灶 心电图：窦性心律，T波地平示心肌缺血,脑脊液检查：氯化物测定105.4mmol/L (11912

2、9mmol/L) 糖定量0.97mmol/L (3.64.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L (0.150.45g/L)，潘迪氏试验阳性+。 电解质：钠 127.1mmol/L (135-145mmol/L) 氯 90.60 mmol/L (95-105mmol/L)。 血脂：总胆固醇5.58mmol/L(2.85 .17mmol/L) 血常规：白细胞：3.78109/L (（4.010.0）10*9/L),血红蛋白107g/L (女性 110150g/L),病例资料,诊断： 1、颅内感染 ：结核可能性大 2、后循环缺血 3、轻度贫血 4、低钠血症 5、低氯血症 6、低蛋白血症 7、高胆固

3、醇血症 8、心包少量积液 9、左肾囊肿,病例资料,治疗方案： 1.卧床休息， 2.中心吸氧 3.10.9起四联抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服药通过血脑屏障受限于10.18改异烟肼、利福平静滴用药 4.抗感染、保肝、退热 (头孢哌酮钠他唑巴坦钠、复合辅酶、痰热清) 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。,护理问题,P1 疼痛 头痛 P2 发热 P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 P4 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力 P5 有窒息的危险 P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症 P7 知识缺乏 P8 焦虑 P9 自理能力缺陷,护理措施：,P1疼痛 头痛。 1.调整环境，避免光线、温度

4、、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。 2.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。,护理措施：,P2 发热： 1、物理降温：水的温度以3234为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。 2.、39度以上每4小时测体温一次 3、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、多饮温开水、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。,护理措施：,P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧46h，以防脑疝发生。 2.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。,护理措施：,P4 有跌倒、坠

5、床的危险 身体虚弱、乏力 1、家属24小时陪护。 2、起床时动作宜慢、家属搀扶。 3、用物放在触手可及的地方。 4、衣物舒适、宽松，不过长。,护理措施：,P5 有窒息的危险 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎。,护理措施：,P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症 给予低盐低脂，高蛋白饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。,护理措施,P7 知识缺乏 1. 给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药

6、对疾病治疗的重要性。 2.给予疾病相关知识指导。,护理措施,P8焦虑 患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。,护理措施,P9 自理能力缺陷 加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。,健康教育,1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。 2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，煮沸消毒。,健康教育,3、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法 。 4、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。 5、嘱患者出院后必须按时按量服

7、用抗结核药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能,并注意休息,加强营养,避免劳累、受凉,以免加重病情。,知识链接-相关知识掌握,概述 临床表现 正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理 抗结核药物的特性 总结,概述,结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。 结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。

8、,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,正常人脑压值,正常人脑压在70-160cmH2O之间,脑脊液检查：,颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志 .,2020/10/10,27,可编辑,腰椎穿刺术前护理,1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。 3.用物准备：

9、腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min,术中护理,1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位： 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈 2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感 3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验 4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检,术后护理,去枕平卧46h，以防脑疝发生。 观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。 如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。 保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液

10、、渗血，24h内不宜淋浴。,结核治疗难点： TB生长缓慢，甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。 TB细胞壁富含脂质，很多药物不易穿透。 TB多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内，药物难以接近。 化疗反应缓慢，治疗需数月到数年。 单药易产生耐药性，需联合用药。 一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、 链霉素 二线药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星,异烟肼（isoniazid，INH），又称雷米封 是目前最有效的抗结核药物 【抗菌作用】 1.对TB有高度选择性。 2.对静止期有抑菌作用，对繁殖期有杀菌作用。 3.可进入细胞内，具细胞内、外杀

11、菌作用。 4.单用易产生耐药性，常联合用药。 抗菌机制： 抑制菌体细胞壁分枝菌酸的合成，致细胞壁缺损而死亡。,【体内过程】 1.吸收： 2.分布： 3.代谢：在肝内经乙酰转移酶代谢 有人种和个体差异，分快代谢型（70min） 慢代谢型（3h） 4.排泄：代谢物及小部分原形从肾脏排泄。 【临床应用】 各型结核病首选，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用,【不良反应】 1.神经系统： 周围神经炎手脚麻木、震颤、步态不稳 中枢兴奋症状头痛、头晕、兴奋、精神异常 防治：宜补充VitB6 嗜酒、癫痫、精神病史者慎用 2.肝脏毒性： 3.其他：胃肠反应和过敏反应 4.肝药酶抑制剂,利福平（

12、rifampicin，RFP） 【抗菌作用】 1.具广谱抗菌作用： 对TB、麻风、G+球菌(尤耐药金葡菌)作用强大 对G-菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用 2.对静止期和繁殖期细菌均有效 3.单用易产生耐药性,需联合用药 抗菌机制： 抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成,【体内过程】 1.吸收： 2.分布： 3.代谢： 4.排泄： 注：药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。 5.肝药酶诱导剂,【临床应用】 1.各型结核病首选，需联合用药 2.治疗麻风病及耐药金葡菌所致感染 3.外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染 【不良反应】 1.胃肠道反应： 2.肝脏毒性： 3.过敏反应： 4

13、.致畸作用，孕妇禁用,乙胺丁醇（ethambutol，EB） 特点： 1.对细胞内、外TB有较强杀菌作用，但不及NIH和RFP，与链霉素相似；对静止期TB无效。 2.口服吸收快，分布广泛，脑膜炎时可透过血脑屏障。 3.耐药性产生慢，但仍需联合用药治疗结核。 4.特征性不良反应：球后视神经炎 表现为视力下降、红绿色盲 与剂量、疗程相关，定期作视力检查。,吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA） 特点： 1.在中性环境无活性，在酸性环境下对TB有抑制及杀灭作用。 2.口服易吸收，分布广，可透过血脑屏障和进入细胞内。 3.单用易耐药，常联合应用。 4.高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。,链霉

14、素（streptomycin） 最早用于抗结核病的药物 抗结核特点： 抑菌作用不及NIH、RFP 脂溶性低，穿透力弱，分布差： 不易进入细胞内，不易透过血脑屏障， 不易进入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶。 3.单用易耐药，需联合用药及间歇给药。 4.主要用于早期浸润型结核。,对氨基水杨酸钠 特点： 1.抗TB作用弱，单用无效。 2.耐药性产生慢。 3.口服易吸收，分布广，不易进入细胞内及脑脊液。 4.不良反应多，作为二线药与其他药合用。,【抗结核病的应用原则】 1.早期用药： (1)早期病灶内TB生长旺盛，对药物敏感。 （2）病灶局部血液循环无明显障碍，有利药物渗人病灶内，机体防御功能较好可获良

15、效。 2.联合用药 （1）疗效（2）延缓耐药性产生（3）毒性（适当降低单药剂量） 以异烟肼为基础，加1-2种均可； 重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联,3.全程用药： （1）长疗程法（18个月） 初始：较强药物联合治疗6-9个月左右 症状消失、空洞关闭、痰菌阴性 巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药或间歇疗法（2次/w）,（2)短程疗法（6个月）为强效疗法适于初治 1、一线药 三联或四联 2个月 2、异烟肼 + 利福平 4个月（可间歇疗法） 优点： 1、疗效好，复发率低 2、患者顺应性好，康复早 3、毒性反应轻,4.规律用药：定期、定时、定量吃药，是治疗成败的关键 5.适宜剂量:剂量适当

16、以保证疗效和避免毒性病情、用药、复查等最好在医务员督视下，确保规范治疗,WHO 方案 为“directly observed therapy shortcourse”的缩写，中文译为直接督导短程化疗，该策略年开始在全球推广,送药到手、服药入口、吞了再走 被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法,結核的種類,总结,结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似，除结核密切接触史、既往史外，早期确诊率较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因此多数病人延误12周病程。结脑病情重、危、进展快，如延误治疗会引起各种并发症，而且愈后留有不同程度的后遗症。,结核性脑膜炎临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混