淋巴细胞增生性疾病课件.ppt

1、第十四章 淋巴细胞增生性疾病,第一节 急性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病（ALL） 是起源于骨髓中淋巴干细胞或祖细胞的恶性克隆性疾病。 恶变淋巴细胞的分化成熟过程停滞，凋亡调节异常，以致该克隆无限制地增值，并挤压正常造血组织。 我国ALL占全部白血病的24%，主要见于儿童，为小儿肿瘤发病率的首位。,一、分 类,急性淋巴细胞白血病分3型 L1以小细胞为主 L2以大细胞为主 L3以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见,二、病 因,病因不清 1、遗传及家族因素 5%的ALL病例与遗传因素有关 2、环境因素 电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定；化学物质（烷化剂等）；病毒感染等 3、

2、获得性基因改变,三、临床表现,贫血 发热 出血 器官和组织浸润的表现,贫 血,约2/3患者在确诊时有中度贫血 某些ALL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,发 热,半数以上患者以发热起病 可以是低热，也可以是高热 38.5常提示继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎等 皮肤粘膜感染、胃肠道感染、泌尿系感染等,出 血,约1/3以上患者起病时伴出血倾向 未并发弥散性血管内凝血（DIC）而死于出血者占3844% 并发DIC而死于出血者占2025% 可发生各系统出血 严重者可发生颅内出血,器官和组织浸润的表现,淋巴结肿大 50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大 肝脾肿大

3、 以ALL最为显著 表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦,中枢神经系统白血病 急淋最常见 常发生在缓解期，也可发生在活动期 轻者无症状或轻度头痛 重者：脑膜炎表现，但不发热 可引起：压迫和浸润视神经失明 视网膜浸润出现盲点 骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 眼部：眼球突出、复视 口腔和皮肤：牙龈增生,四、实验室检查,除血红蛋白及血小板减少外，患病早期白细胞亦可减少，随后增多，但一般不会超过 100109/L 。 T-ALL白细胞明显增多；早期B-ALL常表现为全血细胞减少及骨髓再生不良 1/3患儿可有血清免疫球蛋白减少 胸部X线检查可见T-ALL患者半数以上有纵膈包块，为其较特异的临床表现,五、诊 断,临

4、床表现 形态学是诊断ALL的主要依据 据WHO诊断标准，骨髓中幼稚淋巴细胞比例在20%以上即可诊断为ALL。 免疫分型是ALL诊断的主要部分，对ALL的治疗和预后也有指导作用 B-ALL约占成人ALL的75%，T-ALL约占25% 细胞遗传学检查在ALL的诊断、治疗和预后判断上具有重要价值 几乎所有的ALL中发现染色体异常,六、治 疗,1、一般治疗 防治感染：培养、静脉给药、足量 纠正贫血 控制出血： 使血小板维持在30109/L左右 防治高尿酸血症：多饮水 维持营养,2、化学治疗,目的达到完全缓解并延长生存期 原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化 应用每一疗程持续710天，间歇2周再用

5、第二疗程 诱导缓解治疗完全缓解巩固治疗维持治疗（至少2年）,完全缓解,白血病的症状和体征消失 血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常,3、造血干细胞移植,有HLA匹配的同胞供者造血干细胞移植已应用于治疗各种类型的成人ALL 第一次缓解期内进行 患者年龄小于50岁为宜,七、预 后,总的来说，预后较差。 各亚型临床疗效差别很大。 未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。 经过合理治疗，大于1岁和9岁的儿童相对预后较好 成人多倾向以35岁为界,第二节 慢性淋巴

6、细胞白血病,一、概述,慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。 细胞形态类似成熟淋巴细胞，却是一种免疫学不成熟、功能不全的细胞。绝大多数起源于B细胞。,二、病因,1、年龄因素 90%患者50岁，男性略多于女性； 2、遗传因素 CLL发病率与种族有关,欧美发病率高， 亚洲各国相对较少 3、细胞遗传学异常 CLL患者中有50%表现克隆性染色体异常,三、临床表现 1、90%患者50岁，男性略多于女性； 2、起病十分缓慢，无自觉症状； 3、早期：乏力、疲倦； 4、后期：食欲减退、消瘦、低

7、热、盗汗、贫血； 5、晚期：贫血、血小板减少、紫癜； 6、淋巴结肿大、脾大（50%-70%）； 7、8%患者并发自身免疫性溶血性贫血； 8、感染,淋巴结肿大,肝脾肿大,颈部淋巴结,四、实验室检查,血象：淋巴细胞绝对值5109/L 骨髓象：增生活跃，以成熟淋巴细胞为主 免疫检查： B细胞CD5、CD19、 CD23 、CD20阳性 T细胞CD2、CD3、 CD4/CD8阳性 遗传学检查： 染色体异常,涂片：慢性淋巴细胞性白血病,五、诊断 1、症状：乏力、消瘦、或贫血、出血； 2、淋巴结肿大、脾肿大； 3、血象：白细胞10109/L， 淋巴细胞50%（5109/L）； 4、骨髓：淋巴细胞40%；

8、5、免疫表型：B细胞型 T细胞型 6、遗传学改变,六、治疗,化学治疗 放射治疗 感染并发症治疗 造血干细胞移植,2020/10/10,32,可编辑,治疗指征： 体重减少10%、极度疲劳、发热、盗汗 进行性脾大 淋巴结肿大 进行性淋巴细胞增生 自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性较差 骨髓进行性衰竭,七、预后 病程长短不一，可长达十年，平均为3-4年。 主要死亡原因： 1、贫血 2、出血 3、感染,第三节 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）,概述,淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。 分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 中国HL发病率低于西方国家,

9、病因,病毒感染：EBV 可能与T细胞免疫缺陷有关 染色体及癌基因改变,临床表现,病人以儿童和50岁以上成人为主 通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结。 淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 全身症状：持续性或周期性发热、盗汗、体重减 轻、皮肤瘙痒、乏力 淋巴结外侵犯：肝、脾肿大、骨髓等,实验室检查,血液：贫血、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多等 骨髓检查：骨髓侵润仅见于老年晚期患者。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶等增高。 免疫学检查：T细胞功能缺陷，Th细胞数量下降，NK细胞活性降低等。,病 理,R-S（Reed-Sternberg）细胞为其特征性表现 HL的肿瘤细胞（HRS细胞）包括R-S细胞和Hodgk

10、in细胞,诊 断,依据淋巴结等组织的病理学检查进行确诊。 典型或不典型的R-S细胞是本病特有的细胞。 当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞时，需要免疫组化染色，如CD30、CD15、CD20等来协助诊断。,治 疗,化疗 完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。 放疗,预后,年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。 性别：女性生存率较高。 早期HL患者的治愈率可达90%，总体5年存活率为75% 病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差， 5年生存率仅为27.4%。,第四节 非霍奇金淋巴瘤,（non Hodgkin lymphoma，NHL）

11、,病 理,诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。 病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。 病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。,病因,1、感染因素 EBV感染、HTLV感染、幽门螺杆菌 2、免疫因素 免疫缺陷、免疫抑制 3、细胞遗传学与癌基因 90%的淋巴瘤组织都有染色体的异常,临床特点,随年龄增长而发病增多，以老年人多见，男性多于女性。 多为侵袭性，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。 常原发累及淋巴结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。 全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。,临床表现,淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 淋巴结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道

12、、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤 全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力,实验室检查,血液和骨髓检查：白细胞多数正常，淋巴细胞可增多，少数晚期患者瘤细胞侵犯骨髓。 免疫学检查：分型 化验检查：血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、抗人球蛋白试验 遗传学检查：部分患者有染色体的改变 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片、 印片、淋巴结细针穿刺涂片,诊 断,临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主 实验室检查 病理学检查 确诊依赖于组织学活检。,治疗,以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。 生物治疗 CD20单抗、干扰素 骨髓或造血干细胞移植。 手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能

13、亢进时。,第五节 多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）,概述,定义 是一种浆细胞恶性增殖性疾病。 流行病学 我国骨髓瘤发病率约为1/10万。 发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见。 男女比例为3:2。,病因及发病机制,病因尚不明确。 目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。,临床表现,骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现： 骨骼疼痛和破坏：骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。 骨髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 神经

14、浸润、浆细胞白血病等。 贫血,M蛋白引起的临床表现： 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。 淀粉样变性和雷诺现象。,肾功能损害： 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。,实验室检查,血象 有正常细胞和正常色素性贫血；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。 骨髓象 浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细胞。,M蛋白测定 血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平一般低于正常。,血钙、磷测定 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。 血尿酸增高 血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。 尿和肾功能检查 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。,诊断依据,骨髓中浆细胞15%，常有形态异常； 血清中有大量异