血液科教学课件-急性白血病.ppt

1、急 性 白 血 病 大连市友谊医院血液科,急性白血病,急性白血病 (Acute leukemia) 定义：起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病 特点：骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增生、 浸润，正常造血受抑 临床表现为贫血、出血、感染,急性白血病,病毒： HTLV-1 引起成人T细胞白血病（ALT) 放射线： 核爆炸，大面积照射 化学药品： 苯、乙双吗啉 遗传因素： Down综合症 其他 ： 某些血液病可发展为急性白血病， 如真性红细胞增多症、 MDS 、 CML 、 MM等,病因,急性白血病,MICM分类： 形态学(Morphology): 按FAB分类 免疫学(Immunology):

2、单克隆抗体明确区分AML ALL(T细胞、B细胞） 细胞遗传学(Cytogenetics :) 高分辨染色体分析 如 t(15;17) 分子遗传学（Molecular genetic) ：如急性早幼粒 细胞白病 PML/RAR,分类,急性白血病,急性髓细胞性白血病（Acute myeloid leukemia, AML）分为8个亚型 急性髓细胞白血病微分化型 M 0 急性粒细胞白血病未分化型 M 1 急性粒细胞白血病部分分化型 M 2 急性早幼粒细胞白血病 M 3 急性粒-单核细胞白血病 M 4 急性单核细胞白血病 M 5 红白血病 M 6 急性巨核细胞白血病 M 7,FAB分型,急性白血病,

3、急性淋巴细胞性白血病（Acute lymphocytic leukemia, ALL）分为3个亚型 L 1 型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，大小较一致 L 2 型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较不一， 以大为主 L 3 型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致， 胞浆有许多空泡,FAB分型,急性白血病,急性髓细胞性白血病（Acute myeloid leukemia, AML） 1、伴有再现性遗传学异常的AML： 伴有t(8；21)(q22；q22)(AML1/ETO)、t(15；17)(q22；q12)（PML/RARA）、inv(16)（p13q22）或t(16；16)(

4、p13；q22)(CBFB/MYH11)、11q23（MLL）。 尤其是对t(8；21)、t(15；17)、inv(16)或t(16；16)不管其原始细胞百分比，只要出现上述异常，都应诊断为AML。 2、伴有多系病态造血的AML 3、治疗相关性AML 4、无法按上述分型的AML 原始细胞大于20%,WHO分型,急性白血病,急性淋巴细胞性白血病（Acute lymphocytic leukemia, ALL）分为3个亚型 1、前体B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤(包括以下遗传学异常) t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABL t(v；11q23)；MLL rearranged t(1；19)

5、(q23；p13)；E2A/PBX1 t(12；21)(q12；q22)；ETV/CBF-alpha 2、前体T原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤 3、Burkitt 淋巴瘤/白血病,WHO分型,M0：急性髓胞白血病微分化型,未分化形态白血病，类似L2型 过氧化酶、苏丹黑（-） 非特异性脂酶（-） 免疫分型:CD13+, CD33 +,M1：急性粒细胞白血病未分化型,骨髓中原始粒细胞90% 极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或Auer小体 过氧化酶苏丹黑: 3%或略多 非特异性脂酶（-） 免疫分型: CD13+, CD33+, CD34+, HLA-DR+,M2：急性粒细胞白血病部分分化型,骨髓中原始粒细胞

6、占30-89%，单核细胞20% 常有嗜天青颗粒与Auer小体; 过氧化酶苏丹黑:(+) 非特异性脂酶（-） 免疫分型: CD13+, CD15+, CD33+,HLA-DR+ t(8;21) (q22;q22), AML1/ETO,M3:急性早幼粒细胞白血病,多颗粒早幼粒细胞, 有伪足, 多见Auer小体 骨髓中早幼粒细胞20% 变型: 颗粒少的早幼粒细胞 过氧化酶苏丹黑: (+)、非特异性脂酶:(-) HLA-DR（-） t(15;17) (q22;q21)，PML/RARa,M4：急性粒单核细胞白血病,骨髓中原始细胞 20%，单核细胞20% 变型:M4Eo伴骨髓嗜酸粒细胞增多5% 过氧化酶

7、苏丹黑:(+/-) 非特异性脂酶（ + ） 免疫分型: CD11+, CD13+, CD15+, CD14+ CD33+, HLA-DR+ M4Eo:inv/del(16) (q22),CBFB/MYN11,M5:急性单核细胞白血病,M5a:未分化型（原单核细胞80%）; M5b:分化型（原单核细胞 80%） 过氧化酶苏丹黑:(-) 非特异性脂酶（+） 免疫分型: CD11+, CD13+, CD14+, CD15+, CD33+, HLA-DR+ t/del(11q23), MLL/ENL,M6:急性红白血病,50%有核细胞为幼红细胞,巨幼样的Guglielmo细胞 30%的非红系细胞为原粒

8、与早幼粒细胞 过氧化酶苏丹黑:(+/-) 糖原染色（PAS）:(+) 免疫分型:CD33+,HLA-DR+, CD36+,血型糖蛋白A和B (+),M7:急性巨核细胞白血病,原始巨核细胞30%以上 过氧化酶苏丹黑:(-) 非特异性脂酶（-） 免疫分型: CD33+, CD13+, CD41+, CD61+,急性白血病,临床表现,贫血：多为正细胞正色素性， 原因：正常红系受抑 发热：多为感染引起 感染部位：口腔、肺部、肛门、败血症 病原菌：细菌：G-杆菌最多见， G+菌次之 真菌：白色念珠菌 病毒：疱疹病毒 原因：成熟粒细胞缺乏，皮肤黏膜损伤，免疫功能 低下 出血：全身各部：皮下、鼻腔、阴道出血

9、多见，严重者颅内 出血， 原因：血小板减少及功能异常，血管壁损伤， 凝血障碍 (M3多见DIC ）,急性白血病,临床表现,器官与组织浸润 肝脾及淋巴结肿大： 急淋多见 中枢神经系统浸润： 由于抗白血病药物不易通过血-脑屏障， 成为白血病的“庇护所”是白血病髓外复发的根源。 急淋多见 骨和关节疼痛和压痛：常有胸骨中下段压痛 眼部浸润：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤，侵犯眼 眶引起突眼 齿龈和皮肤浸润：急单和急粒单白血病多见，常引起齿龈 肿胀 睾丸浸润：急淋多见,成人急性白血病主要首发症状,（%）,急性白血病,实验室检查,外周血象： 白细胞：多数增高，100109/L高白细胞性白血病 1 10

10、9/L白细胞不增多性白血病 血片中可见幼稚细胞 血红蛋白： 贫血轻重不等，多为正细胞正色素性 血小板： 早期正常或轻度减低，晚期明显少,骨髓象(骨髓穿刺术) 骨髓增生 明显/极度活跃 分类 原始和（早）幼细胞20%并形态异常 较成熟细胞有少量或缺如，“裂孔”现象 正常造血细胞显著减少，（红、巨核少）（M6时红系增生） Auer小体 见于急粒急单白血病细胞浆中，而急淋无 *少数急非淋骨髓增生低下低增生急性白血病,急性白血病,实验室检查,细胞化学染色,急淋 急粒 急单 过氧化物酶（POX) - + + 糖原 染色（PAS) +粗大颗粒 -+ -+ 非特异性脂酶（NE) - - + NaF抑制 注：

11、 PAS 鉴别M6(+)与巨幼红细胞贫血（-）,急性白血病,实验室检查,急性白血病,实验室检查,免疫学检查：用单抗可鉴别急淋和急非淋， 急淋中可鉴别T 、 B急淋 M 0 、 M 6 、 M 7的诊断有决定性意义 EGIL积分系统：AUL HAL My +-ALL, Ly+-AML 单表型ALL或AML,急性白血病,实验室检查,染色体和基因改变：如前所述（急白分类中） 血液生化改变：化疗期间血清尿酸浓度增高,急性白血病,临床表现 起病急，有贫血、发热、出血；肝、脾、 淋巴结肿大及 其他部位浸润的表现 血象 外周血有大量幼稚细胞 骨髓象 原始和幼稚（早）细胞20% 结合细胞组化染色，免疫学检查及

12、细胞遗传学特征 进行MICM分类,诊断,急性白血病,骨髓增生异常综合症 起病慢、病态造血、骨髓原始细胞 小于30% 传染性单核细胞增多症 异性淋巴细胞、嗜异性凝集实验（+） EB病毒抗体（+） 、可自愈 急性粒细胞缺乏症恢复期 原、幼粒细胞增多，无Auer小体及 染色体异常，PLT正常 巨幼红细胞性贫血 与M 6鉴别, 骨髓原始细胞 小于30%、 PAS（-）,鉴别诊断,急性白血病,遵循一般内科治疗原则 ALL与AML用不同方案 不同年龄与特殊情况用不同方案 注意中枢神经系统等髓外白血病的防治 大多宜联合用药,治疗,原则,急性白血病,治疗,一般治疗 紧急处理高白细胞血症 防止感染 控制出血,纠

13、正贫血 防止高尿酸血症肾病 维持营养,化疗 原则：早期、足量、联合 化疗分为二个阶段 诱导缓解： 清除体内白血病细胞，使之达到完全缓解 维持、巩固强化治疗： 使患者长期缓解，达到长期生存,急性白血病,治疗,急性白血病,治疗,化疗效果： 成人AML 完全缓解率 60%-85% 5年无病生存率30%-40% 成人ALL 完全缓解率72%-77% 5年无病生存率50%,1 烷化剂 氮芥类 环磷酰胺（CTX） 2 抗肿瘤抗生素 蒽环类 柔红霉素（DAUN）、阿霉素 3 抗代谢药 甲鞍蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C), 6-MP 4 植物药 长春新碱（VCR）、三尖衫脂碱（H）、足叶乙甙 5 激素

14、 强的松（P）、地塞米松（DXM） 6 酶类 左旋门冬酰胺酶（L-Asp) 7 其他 米托蒽醌（MIT） 8 全反式维甲酸（ATRA） 9 砷剂 氧化砷（三氧化二砷）、硫化砷（四硫化四砷）,急性白血病,化疗的常用药物,治疗,诱导缓解：联合化疗 常用诱导方案：ALL： VP，VDP， VDLP AML： DA ，MA（Ara-C+MIT) HOAP， HA，TA等 APL（M3）： ATRA 、砷剂,急性白血病,化疗方案,治疗,维持、巩固强化治疗 ALL： 原方案 其他强化疗方案 化疗间歇期维持治疗 AML：原方案 其他强化疗方案 APL（M3）：砷剂、化疗、 ATRA交替用,急性白血病,治疗,中枢神经系统白血病的防治 MTX 鞘内注射 Ara-C 鞘内注射