宽QRS波心动过速鉴别班.ppt

1、,北京大学人民医院心内科 张 萍,宽QRS波心动过速的鉴别,室速的定义,频率大于100bpm， 起源His束以下 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上,室速的分类,按QRS波形态分类 1.单形性室速 2.多形性室速：包括TdP 3.双向性室速 按发作形式分类 1.持续性 2.非持续性,宽QRS波心动过速的机制,QRS波增宽的共同机制： 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,宽QRS波心动过速的分类,按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型,V1,V6,常见的几种宽QRS波心动过速,室性心动过速（80%） 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律 其他： 窦律存在束支阻滞的

2、室上速 室上速伴高血钾,临床表现,1.器质性心脏病史： 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器质性心脏病史： 绝大多数为VT(90%) 心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大 2.血流动力学稳定性： SVT：绝大多数稳定 VT： 部分稳定，易误诊为“SVT”,室性心动过速 80 宽QRS波心动过速最常见的原因 室上速伴异常心室内传导： 15-30 （1）室上速伴差传：多数是功能性束支阻滞 （2）室上速伴预激： （3）窦律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同 （4）因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 电解质：高血钾可引起QRS波增宽 （5

3、）心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏,常见的几种宽QRS波心动过速,快速识别室速的几种方法,一、室房分离,是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50 VT存在室房分离， 30 VT存在1：1室房逆传 20 VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性100%,室房分离,阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时,室房分离,室房分离,识别室房分离的注意事项 1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别肢体导联 风吹草低见牛羊,（草堆原理）,室房分离,aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离,长导联可见室房分离,室房分离,识别房室分离的注意事项,2.体表心电图具有

4、一定的局限性 频率快、QRS波过宽 3.食道电图有助于识别,室房分离,室房分离,食道电图显示室房分离：P波频率50次/分,室房分离,发生条件： （1） 心室率140bpm, （2） 无室房逆传 （3） 房室结下传功能正常,室性融和波和室上性夺获,室性融和波和室上性夺获,室上性夺获和室性融合波,室性融和波和室上性夺获,二、无人区电轴,无人区电轴（no mans land） 当QRS波的额面平均电轴位于 -90 -180 区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,无人区电轴,无人区电轴,无人区电轴的目测方法,当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人

5、区 分为两个区域： 电轴 ：-90 -150 ECG: SSS 电轴：-150 -180 ECG: SRS,额面电轴,无人区电轴的意义,宽QRS波心动过速: 10的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%,无人区电轴,三、QRS波的负向同向性,定义：是指QRS波极向均为正向或负向 分为正向同向性和负向同向性 胸导联同向性和标准导联同向性,QRS波的同向性,QRS波的同向性,胸前导联 正向同向性： VT：敏感性：6070 SVT：A-WPW 负向同向性: VT诊断的特异性和敏感性均为100,室速/顺向型AVRT(左后),室速,QRS波的同向性,胸前导联负向同向性,QRS波的同向性

6、,胸前导联正向同向性,QRS波的同向性,四、aVR导联的鉴别作用,aVR导联的鉴别作用,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR导联起始R波,是,否,诊断室速,起始r波或q波40ms,是,否,起始负向、主波向下的 QRS波下降支有顿挫,是,Vi/Vt1,是,否,否,诊断室上速,2008年Vereckei鉴别流程,室上速

7、？ 室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联起始宽q,室速！,1.aVR导联起始宽q,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,1.aVR导联起始宽q 2.无人区电轴,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,1.aVR导联起始宽q 2.无人区电轴 3.类RBBB图形 V6导联R/S1,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,1.aVR导联起始宽q 2.无人区电轴 3.类RBBB图形 V6导联R/S1,LV近心尖部室速,室上速？ 室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms 2.无人

8、区电轴,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离,室速,AVR单导联鉴别诊断流程,室上速？室速？,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms 2.胸前导联QRS波负向同向性,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms 2.胸前导联QRS波负向同向性, 室速,1.aVR导联起始降支 可见顿挫 2.先慢后快 室速可能性大,AVR单导联鉴别诊断流程,室上速？ 室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,AVR单导联鉴别诊断

9、流程,aVR导联不符合室速，可能室上速,AVR单导联鉴别诊断流程,该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法,AVR单导联鉴别诊断流程,AVR单导联鉴别诊断流程,需要仔细鉴别的方法,一、QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型： V1导联 rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 R, Rs”或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形态,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型： V6导联: R/S1,呈“qRs、R

10、s、RS SVT伴差异性传导 R/S1 VT,SVT伴RBBB,VT,正常传导,室上速 伴差传,室速,QRS波形态,RBBB,室上速伴RBBB,类RBBB图形室速,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型： V1导联 rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传 r波时限30ms, s波降支有顿挫 或QRS 波起始至“S”的最低点 60ms VT,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型： V6 导联 起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波 SVT伴差传 起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态 VT,QRS波形态,QRS波形态,QRS波形态比预期RBBB或L

11、BBB形态差别越大，则越可能是室速。 QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VT,QRS波形态,II,V1,房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞,WCT时频率较窄QRS波心动过速的频率慢，其RR间期大约相差2540ms。 腺苷可终止,QRS波形态,Coumel定律,心脏电生理检查,V1,II,QRS波形态,当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。 少见情况下，如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。 如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。,QRS波形态,短阵室速伴室早,二、QRS波时限,正常QRS波时限成人： 801

12、10ms,通过间隔的时间: 4050ms,QRS波时限,QRS波时限140ms： 室上速伴差异性传导 左室特发性室速： QRS波时限140ms 室速 心肌内传导障碍 的室上速,QRS波时限,宽QRS波呈RBBB图形时,QRS波时限120160ms之间 室上速伴差异性传 特发性室速：RVOT 当QRS波时限160ms, 见于 室速 室上速伴心肌严重 的室内传导障碍,QRS波时限,宽QRS波呈LBBB图形时,Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120140ms,QRS波

13、时限,三、RR间期规则性,RR间期的规则性,RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征 并发房颤,RR间期规则性,四、宽QRS波心动过速鉴别流程,宽QRS波心动过速鉴别流程很多，例如：,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,C,1.QRS宽度140ms 2.电轴左偏； 3.QRS图形特征V1呈RS或RSr，V6呈QR或QS形 4.房室分离、心室夺获,Wellens标准：,否,均无RS图形,RS间期100ms,房室分离,V1V2与V6符合VT图形,SVT伴室内差异性传导,VT,VT,VT,VT,是,是,是,是,

14、否,否,否,V1-V6,Brugada 四步法,2007年Vereckei提出 发表在Europen Heart Journal 2007；28： 方案： 第一步：是否存在房室分离 第二步：aVR导联初始是否大R波，R形或RS形为 室速，qR形不能诊断室速 第三步：不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速 第四步：Vi/Vt1为室速,（aVR导联）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential d

15、iagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,局限性： 1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。 2.不适合：束支折返性室速、分支性室 速及逆向型AVRT等。 3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值。 如前间隔心梗，Vi值减小， 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,心脏电生理检查,上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速 但有两种情况不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别 2.分支折返性室速与伴束支阻滞的室上

16、速难以鉴别,心脏电生理检查,心脏电生理检查,室速脏电生理检查的特征： 1.室房无逆传 2.心室刺激诱发和终止 3.心室拖带 4.心房刺激不能诱发和终止，心房不易拖带,起搏源于瓣环下部的室速与相同部位显性预激的12导联心电图图形相似： 1.室房分离 2.室上性融合波 否则则需要心脏电生理检查,心脏电生理检查,男，72岁，阵发性心悸10余年，突发突止，3天前再次发作， 外院记录心电图,诊断？,1.电轴？ 2.aVR导联-R 3.CRBBB，V5导联， R/S1,心内电图证实为左侧旁路,室上速伴预激与起源基底部室速,心脏电生理检查,心动过速发作时呈1:1逆传时应从以下几点鉴别,Mahaim束参与的房

17、室折返性心动过速 1.LBBB 2.电轴左偏,室上速伴预激与起源基底部室速,心脏电生理检查,患者，女，52岁，阵发性心悸3年,患者，女，52岁，阵发性心悸3年，术中窦性心律,患者，女，52岁，阵发性心悸3年，术中心动过速,术中心动过速时心内电图,A,H,V,A,H,V,？,A,H,V,房束旁路,短房室旁路,长房室旁路,结束旁路,结室旁路,束室旁路,房室结,右束支,三尖瓣环,Mahaim束参与的房室折返性心动过速 1.LBBB 2.电轴左偏,室上速伴预激与起源基底部室速,心脏电生理检查,束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现LBBB，类SVT伴差传,束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速,心脏电生理检查,表现为窄QRS波的室速： 140ms （1）间隔起源的室速 （2）心室激动很快穿入希浦系统1%,心脏电生理检查,QRS波时限可以小120ms,VT? SVT?,RBBB+电轴左偏,表现为窄QRS波的室速： 140ms （1）间隔起源的室速 （2）心室激动很快穿入希浦系统1%,其他,QRS波时限,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,aVR导联的鉴别诊断价