内科学_各论_疾病：流行性出血热_课件模板

1、内科学各论疾病部分 流行性出血热 内容课件模板,内科学疾病部分：流行性出血热,别名：,出血热肾病综合征,出血性肾变病肾炎,朝鲜出血。,内科学疾病部分：流行性出血热,身体部位：,全身。,内科学疾病部分：流行性出血热,科室：,传染科。,内科学疾病部分：流行性出血热,简介：,流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织(WHO)定名为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS)。本病的主要病理变化是全身小血管和,内科学疾病部分：流行性出血热,简介：,毛细血管广

2、泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征。,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,流行性出血热原因_由什么原因引起流行性出血热 (一)发病原因 流行性出血热的病原是布尼亚病毒科(Bunyaviridae)的汉坦病毒属(Hanta virus，HV)病毒。能引起肾综合征出血热的病原包括汉坦病毒属的汉坦病毒(Hantaan virus，HTNV)、汉城,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,病毒(Seoul virus，SEOV)、普马拉病毒(Puumala virus，PUUV)，以及贝尔格莱德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus，BDOV)等型。我国的流行

3、性出血热主要是汉坦病毒和汉城病毒所引起。普马拉病毒主要在欧洲引起流行性肾病(neph,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,ropathic epidemica，NE)。贝尔格莱德-多布拉伐病毒在东南欧引起较重型HFRS。 流行性出血热病毒为单股负链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。平均直径为120 nm，其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。分子量分别为2.,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,7106，1.2106和0.6106。指纹图谱分析表明病毒RNA的三个片段都是独特的，不同病毒株有差异，其中S基因含1696个核苷酸，编码核壳蛋白(含核蛋白NP

4、)。M基因含3616个核苷酸，编码包膜糖蛋白，可分为G1和G2。1基因编码聚合酶，含6533个核苷酸。核壳蛋白(含,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,核蛋白NP)是病毒的主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段。G1和G2糖蛋白构成病毒的包膜(图1)。 我国分离的汉坦病毒A9株的M和S基因片段核苷酸序列与代表株76-118株的核苷酸同源性为84.57%，氨基酸的同源性为96.83%。,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,汉城病毒R22、HB55株与代表株Seoul。8039株的核苷酸同源性分别为95.3%和95.6%，氨基酸的同源性分别为98.9%和99.4%。近年来我国发现HTNV至

5、少有八个亚型，SEOV有六个亚型。甚至还发现新的基因型病毒，这可能与汉坦病毒间基因重排有关。实验已证实汉坦病毒,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,与汉城病毒间可以发生基因重排。 流行性出血热病毒的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，一般认为核蛋白中含补体结合抗原，而不含中和抗原。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，病程第23天即能检出，有利于早期诊断。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，但组特异性中和抗原和血凝抗原主要存在,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,于G2蛋白上。由于膜蛋白中具有血凝活性，可产生低pH依赖性细胞融合，这种功能可能对病毒颗粒黏附于受感染宿主的细胞表面及随后病毒脱核壳进入

6、胞质起重要作用。 不同宿主携带的病毒致病力相差极大，这与宿主动物的类别有关。近年来越来越多的资料表明，每种已知的汉坦病毒都主要与单一鼠种相联,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,系，有的称之为“原始宿主”。各种汉坦病毒与其特有的原始宿主间存在着一个长期共演化的关系。Jeor等曾反复捕捉和释放接种汉坦病毒的同一啮齿动物，观察其体内的自然带毒情况，结果发现同一株病毒在同一类啮齿类动物中，在整个捕捉和释放两次或以上过程中，分离到的病毒基因不论是M片段、S片段或,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,非编码区片段均完全一致，但在不同种的啮齿动物接种同一株病毒，以上基因片段的序列则有改变。Kariwa

7、等也发现不同年代从捕获褐家鼠中分离的Seoul病毒株，其G1和G2氨基酸同源性大于99.7%。证明汉坦病毒有其特殊的宿主动物依赖性。其次，汉坦病毒的毒力也与病毒本身的基因有关，主要,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,是M片段编码的产物，糖蛋白I(G1)和糖蛋白2(G2)。不同血清型的汉坦病毒，G1编码区同源性低于G2，抗G1的McAb与各血清型病毒间的交叉反应明显少于G2，表明G1区是编码型特异性的抗原决定簇，而G2为组特异性抗原决定簇。在布尼亚病毒G1是决定病毒毒力和感染性的主要因素，同型,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,病毒间基因片段经过重排(rearrangment)形成的病毒

8、变异，病毒蛋白质糖基化方式的改变及基因突变均可引起病毒毒力的改变。此外，人的基因也在病毒和机体互相作用中起重要作用。Mustonen等检测了NE患者的HLA分型，发现重型患者HLA-B8和DRBI0301等位基因检出率，,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,明显要高于对照组。其中休克患者检出率为100%(7/7)，因急性肾衰竭需进行透析者13例，其中HLA-B8阳性9例(69%)，DRBI0301阳性者8例(62而对照组却为15%，汉坦病毒类等位基因可能导致感染汉坦病毒者增强或引起异常的免疫应答有关。 流行性出血热病毒对乙醚、氯,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆

9、盐敏感，420温度下相对稳定，高于37及pH5.0以下易灭活。56 30min或100 1min可灭活。对紫外线、乙醇和碘酒敏感。 (二)发病机制 1.发病机制 本病的发病机制至今仍未完全清楚，多数研究提示：汉坦病毒是本病发病的始动因子。,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害;另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，既有清除感染病毒，保护机体的作用，又能引起机体组织损伤的不利作用。 一般认为汉坦病毒进入人体后随血流到达全身，病毒首先与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体p3整联蛋白相,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,结合，

10、然后进入细胞内以及肝、脾、肺、肾等组织，进一步复制后再释放进入血流，引起病毒血症，由于病毒感染和感染后诱发的免疫反应，以及多种细胞因子的释放，导致细胞变性、坏死或凋亡，因而器官功能受损。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。细胞和器官损害的机制包括： (,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,1)病毒直接作用：主要依据是： 临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。 不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同。它对乳鼠的致病力也不同。说明EHF患者发病后临床症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力强弱密切相关。 EHF患者几乎在所有脏器组织中均能检出汉坦,内科学疾病部分：流行性出血

11、热,病因：,病毒抗原，尤其是EHF基本病变部位血管内皮细胞中。而且有抗原分布的细胞，往往发生病变。 体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染EHF病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害，说明细胞损害是汉坦病毒直接作用的结果。 (2)免疫作用：,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,免疫复合物引起的损伤(型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。近年来还发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物沉积，免疫组化方法证明抗原是EHF病毒抗原，同时存在补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因,内科学

12、疾病部分：流行性出血热,病因：,其他免疫反应：EHF病毒侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，目前发现： A.本病早期特异性IgG抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在着型变态反应。 B.EHF患者血小板中存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜,内科学疾病部分：流行性出血热,病因：,存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与。,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,流行性出血热症状_流行性出血热有什么症状 【临床表现】 在肾综合征出血热中以汉坦病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起者症状较重，而汉城病毒引起者次之，普马拉病毒引起

13、者症状较轻。 1.临床分期 本病潜伏期446天，一般为714天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。 (1)发热期：除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。 发热： 少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,患者突然起病有畏冷、发热，体温3940之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为37天，少数达10天以上。一般体温越高、热程越长，则病情越重。

14、轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。 全身中毒症：多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。 多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易

15、误诊为肠炎或痢疾。 部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。 毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为DIC所,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,致，此是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转

16、动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水。一般渗出水肿征越重，病情越重。 肾损害：主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。 (2)低血压休克期：一般发生于第4,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,6病日，迟者可于第9病日左右出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。 低血压或休克持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为13天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。多数患者开始出现血容量不足,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,时，能通过神经体液调节，使

17、皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克。此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。 (3)少尿期：少尿期是继低血压休克期而出现，部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期。亦有少尿,内科学疾病部分：流行性

18、出血热,症状及病史：,期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别。一般认为尿量500ml/24h为少尿，50m1/24h为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。少尿期一般发生于第58病日，持续时,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,间短者1天，长者10余天，一般为25天。 尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。 尿毒症：由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃

19、逆，可出现,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐等神经症状。多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。 酸中毒：由于酸性代谢物质的蓄积而出,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,现代谢性酸中毒，表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。 水和电解质紊乱：由于水、钠潴留，使组织水肿加重，患者可出现颜面、四肢水肿，甚至出现腹水。此期电解质紊乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙。少数患者亦可发生

20、低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。低血钠主要表现为头昏、倦怠，严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。 高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。 本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,素氮上升2 1mmol/(Ld)以上，为高分解型肾衰竭，预后较差。 (4)多尿期：此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期

21、后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第914天，,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,持续时间短者1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。 移行期：尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。 多尿早期：尿量超过2000ml/d，氮质血症,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,未见改善，症状仍重。 多尿后期：尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期尿量可达40008000ml/d，少数可达150

22、00ml/d以上。 此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,(5)恢复期：经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复。一般尚需13个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。 2.临床分型 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为5型,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,(1)轻型：体温39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象。肾损害轻，无休克和少尿; (2)中型：体温3940，中毒症状较重，

23、有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。有明显出血及少尿期，尿蛋白 ;,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,(3)重型：体温40 ，中毒症及渗出征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续5天以内或无尿2天以内; (4)危重型：在重型基础上并出现以下之一情况者。难治性休克;有重要脏器出血;少尿超出5天或无尿2天以上，BUN42.84mmo,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,l/L;出现心力衰竭、肺水肿;出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症;严重继发感染; (5)非典型：发热38以下，皮

24、肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。 【诊断】 根据流行病学资料，临床表现和实验室检查结果可作出诊断。 (一)流,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,行病学 包括流行地区、流行季节，与鼠类直接和间接接触史，进入疫区或两个月以内有疫区居住史。 (二)临床表现 起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、口渴、呕吐、酒醉貌，球结膜水肿、充血、出血，软腭、腋下有出血点，肋椎角有叩击痛。 (三)实验室检查 1.一般实验室检查 血象白,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。

25、2.特异性实验诊断 近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断，对临床不典型的病人尤有助于诊断。检测方法有间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、酶标SPA组化试验、血凝抑制试,内科学疾病部分：流行性出血热,症状及病史：,验、免疫粘附血凝试验、固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等。特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上，均有确诊价值。从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊，近有采用多聚酶链反应(PCR)直接检测病毒抗原，有助于病原诊断。,内科学疾病部分：流行性出血热,诊断：,流行性出血热鉴别诊断_如何诊断流行性出血热 发热期应与上呼吸道感染、流行性

26、感冒、败血症、伤寒、钩端螺旋体病、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别，蛋白尿应与急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎相区别。腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎相区别。消化道出血应与溃疡,内科学疾病部分：流行性出血热,诊断：,病出血相区别，咯血应与支气管扩张、肺结核咯血相区别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。本病有典型临床表现和独特的病期经过，以及血清学检测等，均有助于鉴别。,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,流行性出血热并发症_流行性出血热有哪些并发症

27、 1.腔道出血 呕血、便血最为常见，可引起继发性休克。腹腔出血、鼻腔和阴道出血等均较常见。 2.中枢神经系统并发症 包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，休克期和少尿期因休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现头痛、呕吐、神志意识障碍、抽搐、呼吸节律改变或偏瘫等。CT检查有助于以上诊断。 3.肺水肿 是本病常见的合并症，临床上有两种情况。 (1)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：这是肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,内微小血管的血栓形

28、成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS。临床表现为呼吸急促，3040次/min。早期没有明显发绀和肺部啰音，中期可出现发绀，肺都可闻及支气管呼吸音和干湿啰音。X线胸片，可见双侧斑点状或片状阴影，肺野外带阴影浓，而边缘薄，呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压(P,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,a02)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并进行性降低。肺泡动脉分压明显增高，达4.0kPa(30mmHg)以上。常见于休克期和少尿期。新近美国报告发生在新墨西哥州等地的汉坦病毒肺综合征，以ARDS为主要表现。常于发病第26天内因呼吸窘迫导致急性呼吸衰竭而死亡。 (2,内科学疾病部分：流行性

29、出血热,并发症：,)心力衰竭：可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高容量或心肌受损所引起，主要表现为呼吸增快，咳泡沫样粉红色痰，发绀和满肺啰音。 4.胸腔积液和肺不张 普马拉病毒引起的出血热多见，Kanerva对125例PUUV引起的HFRS患者进行检查，发现28%的患者存在胸膜积,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,液或肺不张，而肺水肿罕见。这些患者均有较明显的低蛋白血症，因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。 5.继发感染 多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及败血症多见，为免疫功能下降和导尿等操作所致，易引起继发性休克而使病情加重。 6.自发性肾破裂 多

30、发生于少,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,尿期，由于严重肾髓质出血所致。常因恶心、呕吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔压力突然升高，引起肾血管内压力升高而促进出血。突然坐起或翻身，使腰大肌急剧收缩，肾脏受挤压亦易引起肾破裂。临床表现为患者突感腰部或腹部剧痛，严重者血压下降，冷汗淋漓。若血液渗入腹腔，可出现腹膜刺激征，腹穿有鲜血。B,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,超检查能发现肾周围及腹腔包块中有液平段。如能及时手术能降低病死率。 7.心脏损害和心力衰竭 汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上常见为心动过缓和心律失常。由于高血容量综合征、肺水肿等使心肌负担过重，因而可出现心力衰竭。 8

31、.肝损害 4%60%患者ALT升高，少数患,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,者出现黄疸或明显肝功能损害，肝损害以SEOV感染多见。是病毒损害肝脏所致。 9.高渗性非酮症昏迷 极少数HFRS患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。检查血糖明显升高，常大于22.933.6mmol/L，血钠145mmol/L，尿酮阴性，血浆渗透压3,内科学疾病部分：流行性出血热,并发症：,50mmol/L。这是HFRS患者胰腺细胞受病毒侵犯使胰岛素分泌减少，或过量使用糖皮质激素、静脉补糖、补钠过多和过度利尿导致脱水所致。,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,流行性出血热治疗方法_如何治疗

32、流行性出血热 (一)治疗 本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就地”仍然是本病治疗原则。即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克，肾衰竭和出血。 1.发热期 治疗原,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。 (1)抗病毒：发病4天以内患者，可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续35天进行抗病毒治疗。根据我们和西安医科大学的经验，利巴韦林治疗组在退热、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明显优于对照组。此外我们,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,还进行粒细

33、胞内汉坦病毒抗原检测，发现利巴韦林应用3天后，粒细胞中汉坦病毒抗原明显低于对照组。说明利巴韦林早期治疗能抑制病毒、减轻病情和缩短病程。 (2)减轻外渗：应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予芦丁，维生素C等。输注平衡盐注射液1000ml/d左右。高热、大汗或呕吐、腹,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,泻者可适当增加。发热后期给予20%甘露醇注射液125250ml，以提高血浆渗透压，减轻外掺和织水肿。 (3)改善中毒症状：高热以物理降温为主。忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松510mg静脉滴注。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液10m,内科学疾病部分：流行

34、性出血热,治疗：,g肌内注射。 (4)预防DIC：给予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹参注射液4060 g/d静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检测凝血时间。试管法3min以内或活化部分凝血活酶时间(APTT)34s以内为高凝状态，可给予小剂量肝素抗凝，一,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,般用量0.51mg/kg体重，1次/612h缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间25min，应暂停1次。疗程13天。 2.低血压休克期 治疗原则：积极补容，注意纠酸。 (1)补充血容量：宜早期、快速和适量。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。要适,内

35、科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,量，避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖注射液。因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液，很快透过受损的血管渗入周围组织，不能达到补容目的。平衡盐溶液所含电解质，酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似，有利于体内电解质和酸碱平衡。常用的复,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,方醋酸钠注射液，每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12 g、氯化钾0.3g，即含钠145mmol/L，钾4mmol/L，氯108.5mmol/L，钙2.25mmoL/L 。 根据我们的经验，对休克较重患者，应用双渗平衡盐溶液(

36、即每升各种电解质含量加1倍)能达,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,到快速补容目的。这是由于输入高渗液体后，使外渗于组织的体液回流血管内，从而达到快速扩容。胶体溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血浆和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍，除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚，达到改善微循环作用。输入量不宜超过1000m1/d,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,否则易引起出血。20%甘露醇注射液为高渗溶液，能起明显扩容作用。对于严重或顽固性休克，由于血浆大量外渗，宜补充血浆或人血白蛋白。但本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。 补容方法：出现低血压时可输注等渗平衡盐注

37、射液。若出现明显休克时，宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,%甘露醇注射液，血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。严重休克者适量补充血制品，补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24h以上。 (2)纠正酸中毒：休克引起组织脏器血液灌注不足，氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，若不进行纠酸，易诱发DIC，,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性，不利于休克的纠正。纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充，或6080ml/次，根据病情给予14次/d。由于

38、5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍，不但能纠酸尚有扩容作用。 (3)血管活性药和肾皮质激素的,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,应用：经补液，纠酸后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者，可应用血管活性药物如多巴胺100200mg/L静脉滴注，具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用，可应用0.30.5mg/kg静脉滴注。肾上腺皮质激素具有保持血管完整性，减少外渗，减低,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,外周血管阻力，改善微循环作用，此外能稳定细胞膜及溶酶体膜，减轻休克对脏器实质细胞损害作用，常用地塞米松1020mg，静脉滴注。 3.少尿期 治疗原则为

39、“稳、促、导、透”。即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。 (1)稳定机体内环境： 维持水和电解质平衡：由于,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。若尿相对密度1.20，尿钠101，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液5001000ml，并观察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100125ml，推注，,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,观察3h若尿量不超过100m1，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。每天补液量为前1天尿量和呕吐量再加500700ml。少尿期电解质紊乱主要是高血钾，因此不宜补充钾盐，但少

40、数患者可出现低血钾，故应根据血钾和心电图的结果，适量补充。 减少蛋白质分解，控制氮质血症：给予,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。不能进食者静脉滴注葡萄糖200300g/d，可加入适量胰岛素。由于需控制输液量，因此葡萄糖宜用20%25%高渗溶液。 维持酸碱平衡：本期常伴代谢性酸中毒，因此需根据二氧化碳结合力结果，应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。不能作二氧化碳结合力,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,检测时，可给予5%碳酸氢钠注射液5080ml静脉滴注，纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸，则需继续纠酸。 (2)促进利尿：本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇注射液125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿。用后若利尿效果明显者可重复应用,内科学疾病部分：流行性出血热,治疗：,1次，但不宜长期大量应用。常用利尿药物为呋塞米，可以小量开始，逐步加大剂量至100300mg/次，直接静脉注射，效果不明显时