腔静脉滤器的进展.ppt

1、腔静脉滤器的进展,Update on Vena Cava Filters,尚全良,腔静脉滤器发展史 1868年-Trousseau提出阻断腔静脉能够预防PE 1963年-在腹部手术中，将一枚塑料卡箍植入下腔静脉 1967年-第一枚经皮下腔静脉滤器诞生 1979年至1999年，下腔静脉滤器使用增长20倍 可回收滤器问世，下腔静脉滤器使用增长更迅速 1995年北京朝阳医院翟仁友教授首次报道3例腔静脉滤器,前言,滤器发明的原因,DVT分型,局部感疼痛，行走时加剧。 局部沉重感，站立时症状加重。 患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其他因素。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛

2、。,临床表现,滤器的种类,永久性滤器 (Permanent filter) 可回收滤器 （Retrievable filter）,常见的永久性滤器,常见的可回收滤器,Gnther Tulip filter COOK,OptEase filter Cordis,G2 filter Bard,ALN filter,腔静脉滤器相关文章发表趋势,Ann Vasc Surg 2010; 24: 966-979.,主要内容,滤器放置过程 滤器选择 适应症 禁忌症 并发症 注意事项 术后抗凝 取出时机 特殊人群 安全评估,放置过程,正常侧股静脉插管行下腔静脉造影，必要时从颈静脉或肘静脉插管。 确定肾静脉开口

3、位置及下腔静脉有无血栓 引入滤器释放系统，透视下释放滤器。,永久性滤器与可回收滤器作用及并发症无明显差异 美国多中心前瞻性研究表明可回收滤器预防肺栓塞具有安全性、有效性，有很高的临床成功率。,滤器选择,适应症：腔静脉滤器与DVT,反对DVT患者常规腔静脉滤器植入联合抗凝治疗 急性近端DVT患者，因出血风险有抗凝禁忌， 建议植入下腔静脉滤器 植入下腔静脉滤器的急性DVT患者，出血风险去除 后应常规抗凝治疗,适应症：腔静脉滤器与PE,对于大多数急性PE患者， 反对常规腔静脉滤器置入联合抗凝治疗 急性PE患者，因为出血风险而不能抗凝治疗时， 建议置入下腔静脉滤器 植入下腔静脉滤器的急性PE患者，如果

4、出血 风险已去除，应该接受常规抗凝治疗,对于严重外伤和脊髓损伤者，不推荐下腔静脉滤器作为主要的PE预防措施 在肺动脉内膜剥脱术前和术中放置腔静脉滤器,绝对适应症,抗凝禁忌 a）抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史，如胃肠道出血，严重 血肿，血尿等 b）中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划CNS外科手术 C）严重血小板减少症 抗凝失败 a）即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复发 b）即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展 c）肝素引起的血小板减少症或血栓综合症,相对适应症,髂静脉或股静脉发生血栓 游离或大块的近中心静脉血栓形成 行溶栓或血栓切除术治疗的大块肺栓塞 行溶栓治疗的髂静脉或股静脉血

5、栓 口服抗凝剂依从性差的患者 很可能出现抗凝并发症的患者,预防性适应症?,有VTE高风险的创伤患者 a)多发性长骨或复合性骨盆骨折 b)脊髓损伤并瘫痪，一侧或四肢麻痹 有VTE高风险的外科手术患者 a)脊柱手术 b)肥胖治疗手术 有VTE高风险的相关疾病患者 a)病态肥胖 b)瘫痪患者,禁忌证,腔静脉慢性闭塞 广泛腔静脉血栓，以至于滤器难以置于血栓之上 无法纠正的严重的凝血紊乱，以至于植入滤器将会引起植入相关性出血 下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计不符 孕妇，X线辐射影响胎儿、 广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者,并发症,致命并发症 0.5% 即刻并发症：放置位置错误（1.3%） 血肿

6、（0.6% ） 气胸（0.02%） 空气栓塞（0.2%） 颈动脉穿孔（0.04%） 动静脉瘘 （0.02%） 早期并发症：放置部位血栓形成（8.5%） 感染 晚期并发症：DVT复发 （21%） 下腔静脉血栓形成（ 2-10%） 血栓形成后综合征（15-40%） 下腔静脉穿孔（ 0.3% ） 滤器移位（ 0.3% ） 滤器倾斜和断裂 导丝嵌顿,注意事项,腔静脉造影 明确腔静脉的解剖形态及通畅情况 标记肾静脉开口水平 定位血栓的最高位点 确定腔静脉直径 确定滤器释放位置并行标记 放置部位腔静脉直径匹配滤器最大外径,注意事项,小心操作避免髂-腔静脉血栓脱落 可在腹部放置金属物（如止血钳）标记 滤器释

7、放位置在肾静脉开口下方 2 cm,可回收性滤器所面临的问题,可回收时间窗短，多数患者危险因素未解除。 国内外大量研究发现可回收滤器回收率低，大多数由于内皮化或取出困难而做为永久性滤器使用，未能真正显示出可回收滤器的优势。 需使用特殊的装置取出，费用明显增加。,Grande WJ调查显示：多达70%可回收滤器未取出,可回收滤器不能回收的原因,技术原因：极度倾斜 成角 滤器捕获血栓或滤器穿透血管壁等 其他原因：花费 患者排斥再次介入手术,145天成功回收的OptEase滤器,下腔静脉滤器植入后的抗凝治疗,下腔静脉滤器并没有改变对抗凝治疗的需要。 对于植入下腔静脉滤器的患者，只要抗凝是安全的，就应该

8、在放置滤器后尽早抗凝，通常在几天内开始。,取出时机,可接受的PE低风险 抗凝禁忌解除 滤器移位、完整性破坏，血管穿孔,肿瘤病人发生VTE 是正常人的倍 针对肿瘤的治疗：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法 肿瘤自身特殊代谢等 约有20%肿瘤病人同时有VTE 15%的肿瘤病人在治疗期间发生VTE,腔静脉滤器与肿瘤,腔静脉滤器与创伤,2001-2005年 创伤患者植入下腔静脉滤器（n=226） 可回收滤器140（62%） 植入术后6腔静脉滤器与创伤人（3%）发生肺栓塞 取出可回收滤器后2人（1%）发生肺栓塞 最常见并发症：血栓症27人（12%） 其中严重血栓15人（7%） 血栓与滤器类型及品牌无相关性 可

9、回收滤器61%回收成功 技术成功率97% 取出滤器中位时间21天（2-292）天,腔静脉滤器与儿童,下腔静脉血栓在儿童十分罕见 儿童形成下腔静脉血栓的原因 化疗药物应用：导致血栓前状态 股静脉置管：约10% 血液淤滞：患重病制动长达3-4周,2001年Cahn和Rohrer等报道： 15名儿童成功放置腔静脉滤器后长期随访 显示安全性、疗效与成人相似。,腔静脉滤器与孕产,妊娠与产后期，发生 VTE 的危险性比正常高4-14倍 危险因素: 年龄超过35岁 黑人 既往有VTE和DVT病史 口服避孕药增加VTE发生危险3-6倍,妊娠生理改变导致血液高凝状态，被认为是一种保护机制，特别是在分娩时。遗传性或获得性血栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡，形成静脉血栓栓塞。 妊娠期PE致死率很高，抗凝治疗在妊娠情况下仍应坚持。 伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性，分娩中必须停用抗凝剂以防出血事件发生。停用抗凝剂能导致PE，可将可回收滤器应用于伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性。,安全性评估,自2005年，FDA共收到921份涉及IVC滤器的不良事件报告 器械移位(328份报告) 脱落的器械组件形成栓塞(